阿斯亞·麥麥吐遜 阿不都艾尼·圖爾遜 李新偉

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺腫瘤外二科 新疆 喀什 844000）

乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)高居女性惡性腫瘤的首位。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)每年新發(fā)病例110/萬[1]，近年來我國乳腺癌出現(xiàn)快速上升的趨勢，盡管現(xiàn)下乳腺癌手術(shù)已趨于成熟，死亡率不到1%，可是因?yàn)槭中g(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，且術(shù)后需要進(jìn)行各種治療，再加上病人本身的因素等的影響，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，發(fā)生率約為65%，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，甚至?xí){患者生命安全。所以，重視手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)提高該病的治療效果具有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院甲狀腺乳腺腫瘤外二科2015年4月至2018年3月收治并行乳腺癌改良根治術(shù)180例患者作為研究對(duì)象，其中年齡27～77歲，平均（48.2±4.4）歲。臨床TNM分期：Ⅰ期患者61例，Ⅱ期患者90例，ⅢA期患者29例。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，患側(cè)上臂外展90°，側(cè)肩部墊高，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)乳腺橫梭形切口長約20cm，依次切開皮膚、皮下組織等，在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離，上界鎖骨下緣、下界腹直肌前哨肋弓處，內(nèi)界胸部正中線，外界背闊肌前緣。皮瓣厚度約為0.3～0.5cm，然后沿胸大肌筋膜淺面自內(nèi)下向外上分離乳腺及脂肪組織至胸大肌外緣，將胸大、小肌分離，觀察肌間隙是否有陽性淋巴結(jié)，保留胸肩峰動(dòng)脈，在胸小肌深面解剖顯露腋靜脈全過程，完整切除乳腺及胸大肌表面筋膜，清除腋靜脈周圍的淋巴組織，保護(hù)周圍神經(jīng)及血管，清掃I組、II組、III組淋巴結(jié)，自上向下切除標(biāo)本，生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血，腋窩處及患側(cè)內(nèi)切緣除分別放置2條負(fù)壓引流管，縫合皮膚，切除物送常規(guī)病檢。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后上肢抬舉功能受限、術(shù)后出血、皮瓣壞死、皮下積液、上肢淋巴水腫發(fā)生率。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

皮瓣壞死：皮瓣或其邊緣出現(xiàn)烏白色說明皮瓣缺血，若出現(xiàn)黑色，且切割皮瓣時(shí)無新血流出，說明皮瓣壞死。皮下積液：局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，穿刺或切開有液體流出。淋巴水腫：患肢腕橫紋、腕部上方10cm、肘部及肘部上方10cm處的周徑與健側(cè)相比，≥3cm視為淋巴水腫。皮瓣出血：皮瓣抽吸或引流血液超過20mL。術(shù)后感染：術(shù)后切口紅腫，有膿性分泌物，不愈合。

2.結(jié)果

180例行乳腺癌改良根治術(shù)患者中，病理分型包括124例浸潤性導(dǎo)管癌與37例浸潤性小葉癌，黏液腺癌7例，乳頭狀癌6例，髓樣癌4例，鱗狀細(xì)胞癌2例。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥32例（17.78%），其中包括2例（6.25%）皮瓣壞死、出血過多1例（3.13%）、14例（43.75%）皮下積液、腋窩血管／神經(jīng)受損2例（6.25%）、3例（2.30%）上肢水腫、10例（31.25%）上肢抬舉受限。

3.討論

3.1 皮瓣壞死

皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，是乳腺癌改良根治術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，乳腺癌改良根治術(shù)實(shí)施后，肉眼可以見到的創(chuàng)緣皮瓣壞死的發(fā)生率為10～61%，全層皮瓣的壞死發(fā)生率為8.2%。其主要原因是切口的張力過大、皮瓣游離不當(dāng)、術(shù)后加壓包扎過緊、切口選擇不當(dāng)?shù)?，切口張力過大等。皮瓣壞死可以導(dǎo)致患者的手術(shù)切口愈合減慢，延長患者的住院時(shí)間，而且因皮瓣壞死患者繼發(fā)感染的發(fā)生率也較高，易引起上肢淋巴水腫癥狀，嚴(yán)重影響到患者的肩關(guān)節(jié)功能。改良根治術(shù)后，患者的皮膚缺損大，且上皮瓣的游離面積較大，皮瓣的分離不當(dāng)增加了皮瓣壞死的幾率。這就要求手術(shù)實(shí)施過程中要盡量進(jìn)行橫切，實(shí)施皮瓣游離時(shí)主要避免皮瓣過薄，游離時(shí)可以選擇皮膚與淺筋膜的淺層，游離時(shí)注意逐漸加厚，且游離要注意平滑、厚度均勻，切口縫合時(shí)若出現(xiàn)皮瓣張力過大、皮瓣顏色蒼白現(xiàn)象，應(yīng)采用植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣方式。

3.2 出血過多

原因是術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎不穩(wěn)固，術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)扎線脫落，導(dǎo)致出血過多。預(yù)防措施：術(shù)中徹底止血，操作嚴(yán)謹(jǐn)，預(yù)防傷及血管，認(rèn)真處理傷口。

3.3 皮下積液

皮下積液是術(shù)后常見并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為14.5%，約59.5%[4]皮下積液延遲切口愈合，影響術(shù)后的綜合治療。皮下積液誘發(fā)因素主要是：基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致血管彈性變差，術(shù)后創(chuàng)面易滲血；術(shù)中止血不完全；腋窩淋巴管未結(jié)扎，出現(xiàn)淋巴瘺；電刀灼傷組織，導(dǎo)致脂肪壞死；術(shù)后加壓包扎力度不均、胸帶捆綁太松，壓力不足；引流管留置不合理，引流不順。預(yù)防措施：術(shù)前積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療、術(shù)中全面止血、清除腋窩時(shí)成束結(jié)扎淋巴管。電刀游離時(shí)禁止在一個(gè)區(qū)域多次灼燒，盡量清除皮下脂肪組織、術(shù)后在腋窩、胸壁覆蓋加壓紗布，胸帶捆綁壓力適宜，腋窩與胸骨旁各留置一枚引流管，確保引流順暢。

3.4 腋窩血管及神經(jīng)損傷

解剖腋窩時(shí)易傷及腋靜脈，腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶易浸潤胸背神經(jīng)與胸長神經(jīng)，術(shù)中誤傷率高，術(shù)中規(guī)范各項(xiàng)操作，禁止過度向下牽引，以減少腋靜脈結(jié)扎損傷。

3.5 上肢抬舉受限

原因可能為術(shù)后因疼痛等因素患肢活動(dòng)減少；由于手術(shù)切除了胸部肌肉皮膚，讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限手術(shù)切口瘢痕攣縮。故術(shù)后24h內(nèi)活動(dòng)手指與腕部，可行伸指、屈腕、握拳等訓(xùn)練；術(shù)后2d或3d行術(shù)側(cè)上肢肌肉的等長收縮、腕部與肘關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，可作屈肘、伸臂等鍛煉；3d后行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，肩外展、前屈＜40°；術(shù)后4d～7d指導(dǎo)患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做患肢的上舉訓(xùn)練；術(shù)后10d起手指爬墻、梳頭、捫及對(duì)側(cè)耳朵等訓(xùn)練，鍛煉內(nèi)容及活動(dòng)量須視患者的實(shí)際病情而定，循序漸進(jìn)，逐漸增加。

3.6 上肢水腫

為晚期并發(fā)癥，原因在于：清掃腋窩范圍不當(dāng)，導(dǎo)致局部側(cè)支循環(huán)受限，預(yù)防措施：術(shù)中無需拔除未明顯腫大的淋巴結(jié)腋血管；還有一個(gè)原因腋區(qū)感染或積液，導(dǎo)致局部充血；其三，術(shù)后放療導(dǎo)致局部水腫、結(jié)締組織增生；其四腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、術(shù)后加壓包扎不當(dāng)?shù)?。術(shù)后患肢水腫，腋窩不放置抖散紗布?jí)浩瓤蓽p少術(shù)后上肢水腫的發(fā)生。

綜上所述，分析乳腺癌改良根治術(shù)并發(fā)癥原因，采取預(yù)防措施可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高預(yù)后水平。

[1]余之剛.應(yīng)重視我國乳腺癌的預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90(8):505-507.

[2]王連東,亓軍乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(10):1495-1498.

[3]黃健文.乳腺癌改良根治術(shù)并發(fā)癥的原因與預(yù)防措施的研討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(7):53-55.

[4]劉文志,劉亞軍.乳腺癌改良根治術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防對(duì)策探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(4):804-805.