唐春芳 方水芹（通訊作者） 陳美

（上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201311）

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，老年人比例的逐漸增加，使我國腦卒中面臨的局面越來越嚴重。目前，腦卒中患者的康復鍛煉都是由康復機構(gòu)來承擔，康復機構(gòu)只能為一小部分患者提供服務，對于大多數(shù)社區(qū)患者卻得不到專業(yè)的服務。因此，加強對腦卒中的管理是一項十分緊迫和重要的任務。在分級診療制度下，護理人員是腦卒中患者居家康復的主力軍，對患者的診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康檔案、健康生活方式指導等提供全面健康管理，以提高居民的健康意識和自我保健能力。現(xiàn)對腦卒中的國內(nèi)外現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、康復護理的主要問題綜述如下。

1.國內(nèi)外腦卒中現(xiàn)狀

腦卒中又稱中風、腦血管意外，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%，包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中由于高病死率、高致殘率，成為我國國民第1位死亡原因，造成嚴重的經(jīng)濟負擔[1]。

研究顯示：發(fā)展中國家的腦卒中發(fā)病率、死亡率仍然呈上升趨勢；無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，腦卒中患病率均呈現(xiàn)上升趨勢[2]。中國與其他國家比較：在1990-2013年時間段，從中國、印度、日本、美國等四個國家腦卒中的死亡率比較中發(fā)現(xiàn)：中國腦卒中死亡率最高，遠高于美國、日本等發(fā)達國家水平[3]。全球腦卒中的疾病負擔（global burden of disease，GBD）大多來自于發(fā)展中國家，發(fā)展中國家的腦卒中死亡率占全球75%[2]，而中國作為發(fā)展中國家和世界第一人口大國，中國腦卒中的疾病負擔尤為嚴重。由此可見，中國腦卒中形勢非常嚴峻。

我國的醫(yī)療水平仍然處于發(fā)展之中，腦卒中的死亡率仍然處于較高水平，尤其農(nóng)村。農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展水平相對較落后，居民健康意識薄弱，道路交通不暢，導致較多農(nóng)村患者錯失腦卒中最佳救治時間，導致死亡率居高不下，農(nóng)村腦卒中死亡率高于城市[4]。

雖然現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)有了極大的提高，但腦卒中患者絕大多數(shù)遺留不同程度的日常生活活動能力障礙，以偏癱為主，近半數(shù)生活不能自理，對患者的生活產(chǎn)生較大的影響，因此需要進行長期的康復治療。腦卒中康復是通過一系列的有效干預措施，使患者恢復良好的行為、認知、情感、社會、自主交流等功能水平強化康復護理可以有效改善腦卒中患者運動功能，促進患者恢復[5]。

國外一些發(fā)達國家多已建立起較完善的三級康復體系。實施腦血管病三級康復體系網(wǎng)，使腦血管病的致殘率大大下降，90%能日常生活完全自理，衛(wèi)生經(jīng)費下降。

我國腦卒中的康復近些年雖然取得了很大的進步，特別是通過“九五”、“十五”兩項國家級康復科研工作的開展，越來越意識到康復的重要性。但同國外發(fā)達國家相比，差距還很大。目前國內(nèi)醫(yī)療條件有限，同時由于家庭經(jīng)濟因素，家人配備緊缺等原因[6]，難以滿足眾多腦卒中患者的康復需求，許多患者需要在出院后堅持居家康復及自我護理[7]。因此腦卒中患者的康復鍛煉多以居家康復為主，居家康復護理是圍繞患者康復，以居家為核心，充分結(jié)合了親情護理、專業(yè)護理、社區(qū)支持等現(xiàn)代護理理論，適應了社會的發(fā)展需要。對居家腦卒中偏癱患者實施康復的目的就是為了訓練及幫助患者恢復機體功能，并逐漸建立日常生活、工作的自理能力，樹立康復信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。居家康復在腦卒中偏癱患者運動功能恢復中發(fā)揮很好的作用，不僅對患者的健康、生存質(zhì)量有所提高，并在縮短患者住院時間、降低患者非計劃再入院率、合理利用醫(yī)療資源等方面有著重要的意義。

2.發(fā)展趨勢

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步，突發(fā)腦卒中的搶救較為及時和有效，腦卒中患者的死亡率顯著降低，然可導致患者運動、感覺、認知、言語等功能不同程度的損害，致殘率高達 70%～80%[9]。

大部分患者出院后得不到有效的醫(yī)護指導，服藥依從性差，未作有效的康復訓練等因素，導致中急性期復發(fā)率約為3%～10%，首次腦卒中后6個月內(nèi)為復發(fā)高峰[10]。

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，老年人比例的逐漸增加，使我國腦卒中面臨的局面越來越嚴重，該問題已引起我國政府的重視。當前，加強對腦卒中的管理是一項十分緊迫和重要的任務。在分級診療制度下，護理人員是腦卒中患者居家康復的主力軍，對患者的診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康檔案、健康生活方式指導等提供全面健康管理，以提高居民的健康意識和自我保健能力。伴隨著患者對疾病知識的認識和理解，能夠有效的降低腦卒中的復發(fā)率和致殘率，幫助患者克服困難做好康復訓練。

3.康復護理的主要問題

當前，腦卒中的康復護理面臨著：一方面是腦卒中患者的文化程度普遍比較低，年齡比較大，對于有些康復內(nèi)容難于理解；二是腦卒中患者康復鍛煉未經(jīng)專業(yè)訓練的人員指導，鍛煉不當反而適得其反。目前，腦卒中患者的康復鍛煉都是由康復機構(gòu)來承擔，康復機構(gòu)只能為一小部分患者提供服務，對于大多數(shù)社區(qū)患者卻得不到專業(yè)的服務。那么，我們對這些腦卒中偏癱患者應該進行怎樣的居家康復管理？提供什么樣的指導和培訓？培訓需求是什么？評價標準又是什么？這些都是我們應該考慮和亟待解決的問題。

4.對策

2015北京腦卒中大會上，腦卒中防治工程委員會副主任王隴德院士發(fā)布了《中國腦卒中防治報告2015》，宣布啟動中國卒中中心建設。2016年10月份中共中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，逐步將符合條件的腦卒中這類重大慢性病早診早治適宜技術(shù)納入診療常規(guī)。

分級診療作為一項制度，包含了基層社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診等[11]，分級診療體系，其總的概念是基層醫(yī)療、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診秩序的自如開展與程序化的無縫連接[12]。分級診療制度已被實踐證明是一種科學合理、有序便捷、經(jīng)濟高效的診療模式[13]。完善分級診療體系是 2015 年醫(yī)改重點工作任務之一，要求以慢性病為突破口，逐步開展分級診療工作。2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確指出“基層醫(yī)療機構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者等提供治療、康復、護理服務”。從2014年至今，吉林省乾安縣，安徽省等地區(qū)分步實施病種的分級診療，重點做好高血壓、糖尿病、腦卒中等常見疾病的分級診療工作，為人民群眾提供連續(xù)的健康服務。

腦卒中后的功能障礙嚴重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量，很多患者生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重的壓力。倪榮福[14]等通過治療師、護士、社會工作者對腦卒中患者進行康復訓練，提高腦卒中ADL能力，改善生存質(zhì)量；施巧玲[15]等經(jīng)過醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護理使腦卒中病人的日常生活活動量表及IADL評分均有明顯升高，腦卒中患者的康復狀態(tài)良好。由于家庭成員或非專業(yè)護理人員并不能很好的幫助患者恢復肢體功能，缺乏基本的康復知識而得不到專業(yè)的培訓和指導，尤其是對生活不能自理的患者，康復護理質(zhì)量難以保證。腦卒中患者對延續(xù)護理需求十分迫切[16]。因此，腦卒中偏癱患者居家肢體功能康復是分級診療制度下社區(qū)腦卒中康復管理的首要任務。

作為社區(qū)衛(wèi)生服務主力軍的全科團隊，以社區(qū)護士為主，家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生為輔，承擔起培訓和指導腦卒中患者及家屬一些基本的護理知識和技能，幫助解決腦卒中出院后在康復護理問題上的不足，做好正確的康復指導，減輕腦卒中康復護理給社會帶來的壓力，同時提高腦卒中患者的生活品質(zhì)。