石倩茹 柳忞汐

（中衛(wèi)市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 寧夏 中衛(wèi) 755000）

在中國，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為9.4%～10.4%。在大多數(shù)情況下，高血壓和蛋白尿發(fā)生在孕20周以后，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二種疾病。抗高血壓治療是妊娠期高血壓疾病綜合治療的重要組成部分。合理降壓可以減少子癇的發(fā)生，防止心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，隨著抗高血壓藥物的發(fā)展，重視和規(guī)范抗高血壓治療極其重要。

1.充分認(rèn)識懷孕期間高血壓疾病的特殊性。

妊娠期高血壓疾病是一種妊娠期特有的疾病，分為妊娠期高血壓，妊娠合并慢性高血壓，慢性高血壓伴子癇前期，子癇前期和子癇。 它有其獨特的病理特征。因此，只能作為參考，不能機械照搬于治療普通人的高血壓。否則，不但達(dá)不到預(yù)期的治療效果，還可能對母胎的健康造成嚴(yán)重危害。

首先：血壓水平的分類。大多數(shù)妊娠期高血壓疾病指南將血壓分為輕度和重度，具體取決于血壓水平。輕度：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，分娩后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白≥0.3mg/24h，或尿蛋白（+），伴有有上腹部不適和頭痛等癥狀。重度：血壓和尿蛋白繼續(xù)增加，母體器官功能障礙或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)以下任何一種不良情況都可診斷重度：（1）血壓改變：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（2）蛋白尿≥5.0g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等；（4）上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等；（5）肝功能不全：ALT、AST升高；（6）少尿（24小時尿量＜500mL）（7）腦血管意外；（8）血小板減少：小于100×109/L；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少；（11）凝血功能障礙；（12）血管內(nèi)溶血：貧血，黃疸或血LDH增高。

2.掌握降壓治療的基本原則

抗高血壓治療的目的是防止患者反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的收縮期高血壓，失去腦血管自主調(diào)節(jié)功能，預(yù)防先兆子癇和子癇的發(fā)生，心腦血管意外和胎盤早剝，延長孕周，改變圍生期結(jié)局等。嚴(yán)重的高血壓是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生子癇等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥的重要因素。因此，嚴(yán)重的高血壓，原則上應(yīng)采取預(yù)防性治療，并在充分休息、鎮(zhèn)靜及解痙基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平，確定是否給予降壓藥物。目前的困難在于如何掌握使用抗高血壓藥物的指征和目標(biāo)，以及如何在不影響胎兒和新生兒的情況下降低孕婦血壓。

抗高血壓藥物治療的指征：（1）收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的重癥高血壓患者；（2）收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的非重度高血壓患者也可以使用抗高血壓治療；（3）懷孕前接受抗高血壓治療的患者。2014年SOGC、2014年SOMANZ、2015年昆士蘭和2015年中國HDP指南認(rèn)為，輕度高血壓也可考慮降壓治療，關(guān)鍵是要靈活控制血壓水平，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可給予降壓藥，避免發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥，延長胎齡，但要注意副作用和劑量調(diào)整。

目標(biāo)血壓：達(dá)到140～150/90～100mmHg。國家HDP指南對降壓治療的閾值血壓和目標(biāo)血壓的規(guī)定存在差異。慢性高血壓患者由于身體長時間處于高血壓狀態(tài)，血壓不應(yīng)該降得太低。對于有靶器官損害的患者，目標(biāo)血壓為收縮壓＜140mmHg舒張壓＜90mmHg，而無靶器官損害的患者降壓目標(biāo)相對較高。如果孕婦沒有復(fù)雜的器官功能損害，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg。血壓降低過程應(yīng)穩(wěn)定，血壓波動不宜過大，血壓不應(yīng)低于130/80mmHg。確保孕婦的靶器官功能受到保護，并且只要不影響子宮胎盤的血流，就可以延長孕齡到胎兒成熟。子癇前期孕婦，無靶器官損害者降壓目標(biāo)相對較高。

應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗高血壓藥物，胎兒生長受限和低出生體重兒可能和抗高血壓治療中降低平均動脈壓有關(guān)。因此，要防止血壓≥160/110mmHg，還要避免血壓過低≤130/80mmHg。

3.降壓藥物種類的選擇

一線藥物：拉貝洛爾，肼屈嗪，硝苯地平快速釋放片劑（膠囊），原則與國際HDP指南基本相同。選擇對腎臟和胎盤、胎兒影響小，降壓平穩(wěn)的藥物。常用的口服降壓藥是拉貝洛爾，硝苯地平等。二線藥物：輸液泵靜脈注射尼卡地平（擴張心臟，腦和腎血管）或艾司洛爾，極高危的情況下考慮使用硝普鈉，用藥時間盡量短，長期用藥可導(dǎo)致母親、胎兒和新生兒的氯化物、硫氰酸鹽中毒。

4.分娩后的降壓治療

分娩后3～6天是產(chǎn)褥期血壓的高峰期。因此，在分娩后應(yīng)該警惕高血壓的病情反復(fù)甚至惡化。此期間內(nèi)仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓。若血壓≥160/110mmgH應(yīng)繼續(xù)給予抗高血壓治療。哺乳期間，產(chǎn)前使用的抗高血壓藥物可以繼續(xù)使用，而ACEI和ARB以及利尿劑仍被禁用，這可能會減少產(chǎn)奶量。然而，一些嚴(yán)重子癇前期患者伴有肺水腫或外周性水腫，分娩后短時間使用呋塞米有利于改善癥狀。盡管美托洛爾會濃縮在母乳中，但仍適合在哺乳期使用。哺乳期不應(yīng)使用阿替洛爾。非甾體類抗炎藥會導(dǎo)致血壓升高，所以產(chǎn)后高血壓患者應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥。

總之，在充分認(rèn)識妊娠期高血壓疾病特殊性的基礎(chǔ)上，要掌握抗高血壓治療的基本原則，科學(xué)合理地選擇和使用降壓藥物，提高本病的治療效果，提高孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。