張杰 陳剛

（安徽省當(dāng)涂縣八六醫(yī)院內(nèi)二科 安徽 馬鞍山 243100）

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的急癥，病死率高，急性心肌梗塞的主要治療手段是溶栓治療，能夠有效降低患者的病死率。急性心肌梗塞主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，使得冠狀動(dòng)脈血供急劇減少甚至中斷，致使心肌由于急性缺血而出現(xiàn)壞死?；颊卟“l(fā)急性心肌梗死后，需要立即開通與梗死相關(guān)的動(dòng)脈（IRA），經(jīng)靜脈藥物溶栓可以迅速恢復(fù)IRA前向血流，從而改善急性心肌梗死生存率和遠(yuǎn)期愈后。隨機(jī)選擇2017年10月至2008年8月本院收治的28例急性心肌梗死老年患者，應(yīng)用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次隨機(jī)選擇的28例患者均滿足WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者中有19例為男性，有8例位女性，年齡范圍在60～75歲，平均年齡71歲。梗塞部位：廣泛前壁和間隔21例、下壁6例、后壁1例。

AMI溶栓治療適應(yīng)癥為：①持續(xù)性胸痛≥0.5h，患者在含服硝酸甘油后，臨床癥狀并沒有減輕；②心電圖ST段肢體導(dǎo)聯(lián)抬高程度＞0.1mv或胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mv；③發(fā)病≤6小時(shí)；④患者在入院接受治療前的發(fā)病時(shí)間超過了6h～12h，心電圖顯示ST段抬高十分明顯，或者患者有嚴(yán)重的胸痛癥狀；⑤年齡不超過75歲。禁忌癥為：患者在2周內(nèi)出現(xiàn)了活動(dòng)性出血情況，已做心肺復(fù)蘇有外傷史，血壓＞160/110mmHg以上，出血性疾患或出血傾向，嚴(yán)重的肝腎功能障礙者[1]。

1.2 給藥方法

患者需要進(jìn)行絕對的臥床休息，在給予完全的鎮(zhèn)靜止痛治療，需要加強(qiáng)心電的監(jiān)護(hù)、給予供氧吸氧、含鎂極化液、擴(kuò)冠等常規(guī)治療，在次基礎(chǔ)上患者需要接受靜脈內(nèi)溶栓治療。如果患者沒有低血壓，則需要靜脈滴注硝酸甘油，初次滴注頻率為沒分鐘5ug/min開始，5ug/min增加用藥量至30～50ug/min并維持；給予尿激酶靜滴，尿激酶15萬u加入0.9%氯化鈉溶液（20ml）靜滴，15min/次連用4次。尿激酶40萬u加入0.9%氯化鈉溶液（200ml）靜滴，控制滴注速度，于0.5h～1.0h內(nèi)靜滴完畢，共使用尿激酶100萬u，于2h內(nèi)靜滴完畢?；颊哐ǔ霈F(xiàn)溶解跡象后，給予肝素（50mg）加入0.9%氯化鈉注射液（20ml）靜滴，bid，持續(xù)3d。再給阿司匹林腸溶片口服，初始劑量100mg/d，持續(xù)7d后減少至50mg/d，患者需長期口服。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察胸痛變化；②監(jiān)測心電圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、給予溶栓藥物后監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖，15min/次，共觀察2h、后壁、右室梗塞加作V7～V9和V3R、V5R導(dǎo)聯(lián)心電圖,持續(xù)記錄心電圖，1h/次，至用藥12h后；③觀察CK-MB變化情況，2h/次，溶栓后開始觀察至起病24h。

1.4 冠脈再通指標(biāo)

①患者2小時(shí)內(nèi)的胸痛癥狀顯著減輕；②心電顯示，在2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段回落幅度超過了一半；③患者溶栓2小時(shí)左右，出現(xiàn)再灌注心律失常情況；④結(jié)果顯示CK-MB酶峰明顯提前，出現(xiàn)在患者發(fā)病的14小時(shí)以內(nèi)?；颊呷绻麧M足以上2項(xiàng)則需要重新評估按照的情況，確定是否需要進(jìn)行再通；①③不能搭配間接指標(biāo)。

1.5 副作用觀察

低血壓、出血傾向。

2.結(jié)果

2.1 患者血管再通情況

全部患者中有22例再通，再通率為79%。22例患者在距起病6～14小時(shí)左右達(dá)到酶峰值。在2～4小時(shí)內(nèi)抬高的ST段回落到正常指標(biāo)，或者基本接近等電位線水平。溶栓后1～3小時(shí)內(nèi)胸痛均緩解。溶栓2～4小時(shí)內(nèi)均有不同程度的再通性心律失常。5例發(fā)生竇性心動(dòng)過速，6例發(fā)生頻發(fā)室性早搏，4例發(fā)生頻發(fā)房性早搏，1例發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.2 副作用

28例接受溶栓治療的患者中，6例并發(fā)出血，其中4例輕度瘀斑，2例老年男性出現(xiàn)大便潛血陽性，持續(xù)3天，其中1例出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容暢，經(jīng)用洛賽克治療癥狀緩解。

2.3 轉(zhuǎn)歸

28例患者，死亡1例，為廣泛前壁心肌梗塞，死于室顫及心衰。

3.討論

急性心肌梗死是由于患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化，隨著血小板的聚集、以及冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣等情況，致使冠脈內(nèi)出現(xiàn)血栓阻塞冠脈官腔，從而引發(fā)心肌缺血甚至壞死。相關(guān)研究資料顯示血栓是導(dǎo)致急性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素。該病發(fā)病急、病情嚴(yán)重，具有極高的死亡率和致殘率。如果患者病發(fā)后沒有得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)是急性心肌梗死治療的黃金時(shí)間，通過給予患者血栓溶解劑治療，能夠重新開放患者的冠脈循環(huán)，其開放成功率達(dá)到了60～90%，可明顯降低病死率[2]。

急性心肌梗死后，對早期梗死的相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行充分的開通，從而幫助患者恢復(fù)心肌的再灌注功能，從而有效減少心肌的壞死幾率，避免出現(xiàn)左心室需要重構(gòu)的情況，對于保護(hù)左心室功能具有積極作用，能夠有效提高患者的治療預(yù)后[3-4]。而且靜脈溶栓治療的操作方法簡單快速，在患者病發(fā)后短時(shí)間內(nèi)時(shí)進(jìn)行治療，能夠在早期有效開通梗死的相關(guān)動(dòng)脈，使患者能夠快速獲得冠狀動(dòng)脈的再灌注，從而減少了心肌梗死的范圍，有效的保護(hù)了左室功能，提高了患者的生存率，是目前治療急性心肌梗死的重要的治療手段。

本文通過研究靜脈溶栓治療的效果，總結(jié)出急性心梗血管再通指征是：①患者接受溶栓治療后1h～3h內(nèi),其胸痛癥狀能夠迅速得到緩解；②患者接受溶栓治療后2～4小時(shí)內(nèi)，心電顯示抬高的ST段回落至正常指標(biāo)，或者接近等電位線；③治療后心電CK-MB峰值明顯前移；④溶栓過程中患者出現(xiàn)再灌注性心律失常癥狀。此與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。以上內(nèi)容將作為綜合判斷的指標(biāo)。本文研究對象有6例患者滿足4項(xiàng)指標(biāo)者。符合3項(xiàng)指標(biāo)者15例，有1例患者滿足2項(xiàng)指標(biāo)，均在發(fā)病分別2～6小時(shí)內(nèi)溶栓治療，因此，急性心肌梗死患者應(yīng)該盡早接受溶栓治療，治療的時(shí)間越早，治療的預(yù)后效果越好。與常規(guī)治療相比較，在治療急性心肌梗死老年患者過程中應(yīng)用靜脈溶栓治療，臨床效果更優(yōu)越、治療安全性更高，但與PCI治療的效果相比較，仍存在不足，因此靜脈溶栓治療可以可作為治療老年急性心肌梗死患者的急救選擇。