覃妮婭

（湖北省宜昌市婦幼保健院檢驗科 湖北 宜昌 443000）

凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase-NegativeStaphylococcus，CNS）以不產(chǎn)生凝固酶，作為皮膚、黏膜上的正常菌群，其在培養(yǎng)陽性標(biāo)本中占有一定比例，針對這種情況，臨床醫(yī)生一般是結(jié)合患者病情分析，大多判定可能為污染菌或定植菌，而非致病菌。而兒童因血管微細(xì)、脂肪堆集以及皮膚皺褶等原因，往往出現(xiàn)消毒不徹底、不易采血等因素，則發(fā)生血培養(yǎng)CNS污染概率要比成人高，給臨床醫(yī)生的治療帶來一定的不便和困惑。國內(nèi)外學(xué)者長期以來一直研究如何才能降低血培養(yǎng)污染率，相關(guān)報道中可采用的方法主要有采用特殊消毒液、培訓(xùn)采血人員、選擇特定穿刺部位、更換針頭、采用專業(yè)采血人員等幾個方面來降低污染[1]。筆者對本院2015年1月—2016年12月兒童血培養(yǎng)標(biāo)本分離出的CNS的分布進(jìn)行統(tǒng)計分析，并將采取的相關(guān)措施進(jìn)行整理，供臨床參考。

1.材料與方法

1.1 血培養(yǎng)標(biāo)本來源

宜昌市婦幼保健院2015、2016年度的全部血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑

生物梅里埃全自動血培養(yǎng)儀（Bact/ALERT 3D）、生物梅里埃全自動微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)（VITEK-2 compact）、CO2孵箱、普通血平板及厭氧血平板等[2]。

1.3 方法

1.3.1 血培養(yǎng)標(biāo)本處理 按照血培養(yǎng)操作規(guī)范進(jìn)行操作：（1）標(biāo)本采集并及時送檢；（2）在全自動血培養(yǎng)儀中孵育；（3）轉(zhuǎn)種：無菌操作抽取報陽血培養(yǎng)瓶中的培養(yǎng)液，轉(zhuǎn)種在普通及厭氧血平板上，（4）鑒定：將生長出來的純菌落，涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢，根據(jù)其結(jié)果做微生物鑒定[2]。

1.3.2 培養(yǎng)陽性數(shù)據(jù)分析 對于培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離得到的菌種，查看該患者的臨床癥狀，綜合判斷是否為污染菌或致病病[2]。

2.結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性率及細(xì)菌分布

依據(jù)1.3.2的方法綜合判斷，2015年共有916例血培養(yǎng)標(biāo)本，陽性標(biāo)本有54例，其中污染菌47例，致病菌7例，污染率5.13%，其分布為：表皮葡萄球菌39例（83.0%）、金黃色葡萄球菌4例（8.5%）、大腸埃希菌3例（6.4%）、棒狀桿菌1例（2.1%）；而2016年共有983例血培養(yǎng)標(biāo)本，陽性標(biāo)本有34例，其中污染菌28例，致病菌6例，污染率2.84%，其分布為：表皮葡萄球菌22例（78.6%）、金黃色葡萄球菌4例（14.3%）、大腸埃希菌2例（7.1%）。

2.2 血培養(yǎng)污染率

2015年54例陽性標(biāo)本，其中污染菌47例，致病菌7例，污染率5.13%，其中以CNS為主共39例（83.0%），多為表皮葡萄球菌；G+桿菌1例（2.1%）包括棒狀桿菌屬等；其次G+桿菌3例（6.4%）包括大腸埃希菌等；G+球菌4例（8.5%）包括金黃色葡萄球菌等；而2016年34例陽性標(biāo)本，其中污染菌28例，致病菌6例，污染率2.84%，其中以CNS為主共22例（78.6%），其次金黃色葡萄球菌4例（14.3%），大腸埃希菌2例（7.1%）。

3.討論

3.1 血培養(yǎng)污染發(fā)生的原因分析

血培養(yǎng)的污染問題在臨床微生物學(xué)檢驗中非常棘手，嚴(yán)重干擾了醫(yī)師對臨床患者的治療和判斷，其發(fā)生污染的環(huán)節(jié)可能有：皮膚在采樣前消毒不徹底、采血環(huán)境的空氣不達(dá)標(biāo)、樣本的運(yùn)送過程中出現(xiàn)污染、血標(biāo)本的檢驗過程未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[2-3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2015年本院總的污染率為5.13%，主要污染細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌，2016年本院總的污染率為2.84%，主要污染細(xì)菌仍為凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌。由此可以看出污染菌主要以CNS中的表皮葡萄球菌為主，而通過這些污染細(xì)菌的種類可以推測出污染發(fā)生的環(huán)節(jié)主要為抽血時皮膚消毒不徹底所致。

已知CNS是棲于皮膚和黏膜表面的定植菌，可產(chǎn)生具有特殊吸附作用的多糖黏質(zhì)，繼而形成遮蔽細(xì)菌的抗原性的生物膜，有利于保護(hù)菌體和抗藥作用。眾所周知，兒童采血非常困難且采血時間的延長均可導(dǎo)致該菌入血，而目前全自動血培養(yǎng)儀靈敏度高，能夠檢測出這種少量入血的細(xì)菌，導(dǎo)致CNS檢出率增高，這樣導(dǎo)致并不是所有培養(yǎng)出的凝固酶陰性葡萄球菌均為污染菌[3]。由于皮膚體表正常菌群導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性可造成臨床的誤診，耽誤患者的搶救時間、浪費(fèi)患者的療費(fèi)用，產(chǎn)生更多的醫(yī)療糾紛跟資源浪費(fèi)。雖然目前尚無血培養(yǎng)污染菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但如果在血培養(yǎng)中檢出金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌等菌，可視為真陽性，認(rèn)定為致病菌；而檢出CNS、棒狀桿菌屬、芽胞桿菌（炭疽芽胞桿菌除外）、痤瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌等菌，可初步判斷假陽性，認(rèn)定為污染菌[4]。

3.2 降低血培養(yǎng)污染的護(hù)理措施

理想的血培養(yǎng)污染率應(yīng)≤3%，但實際上從0.6%至6%以上均有報道。2015年度我院平均污染率為5.13%，2016年降至2.84%，總體來看，血培養(yǎng)的污染有了較好的控制。2016年比2015年的污染率明顯下降，其主要原因是，我院院感染辦、檢驗科、兒科聯(lián)合制定了一些改進(jìn)方案：（1）加強(qiáng)院感監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行每月院感空氣、物表監(jiān)測，對于新生兒可每月監(jiān)測2次，無陪護(hù)病房、新生兒溫箱重點(diǎn)監(jiān)測，排除環(huán)境影響；（2）兒科自查。全科進(jìn)行全面系統(tǒng)的血培養(yǎng)標(biāo)本采集培訓(xùn)，規(guī)范血培養(yǎng)采集的標(biāo)準(zhǔn)流程，要求人人過關(guān)，責(zé)任到人，每份標(biāo)本上注明采集姓名和時間。對于采集不規(guī)范人員，一對一培訓(xùn)，直至合格；（3）檢驗科微生物室工作人員參與到血培養(yǎng)標(biāo)本的采集?，F(xiàn)場督查，從接到血培養(yǎng)采集申請單到采集標(biāo)本的全過程，實現(xiàn)質(zhì)量前控制，發(fā)現(xiàn)問題和疏漏，及時與護(hù)士長聯(lián)系溝通。（4）制定出一套完整的血培養(yǎng)采集流程。護(hù)士在接觸患兒前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒，采集過程嚴(yán)格執(zhí)行三步法：第一步：培養(yǎng)瓶消毒.棄去瓶頂部保護(hù)性的彈性隔膜蓋，用0.5%的碘伏消毒，待干，反復(fù)2次。第二步：皮膚消毒。用75%乙醇消毒穿刺點(diǎn)，待干30秒；用0.5%磺伏消毒穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)由內(nèi)向個畫圈，消毒區(qū)域達(dá)直徑5cm以上，待干30秒；用0.5%磺伏消毒，作用60秒，待干后采血。第三步：根據(jù)選擇采血部位的不同，對于皮膚消毒范圍和消毒次數(shù)可相應(yīng)調(diào)整。如新生兒手臂等皮膚部位雖然污染率較小，但是不易采血，而多考慮腹股溝皮膚對采集該部位血培養(yǎng)標(biāo)本時，而在實際操作中又發(fā)現(xiàn)該部位容易出汗，且消毒多有死角，所以其皮膚消毒時間應(yīng)延長，消毒面積盡量擴(kuò)大，以減少污染。由于樣本采集過程中接觸體表，血培養(yǎng)的污染仍是不可避免的，當(dāng)培養(yǎng)出疑似污染菌時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床資料和實驗室檢查結(jié)果來綜合判斷是否為污染菌。

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