糜懿惠 林紅梅（通訊作者） 孫瑤華 王亞芹

（上海市第一康復(fù)醫(yī)院 上海 200090）

腦卒中吞咽障礙是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，或者吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起，大約57%～73%的患者發(fā)生吞咽困難[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的癥狀，如得不到及時(shí)有效的護(hù)理治療，患者可因吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎，脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。近年來(lái)隨著對(duì)吞咽障礙檢測(cè)手段的逐步完善和臨床廣泛運(yùn)用，加強(qiáng)了對(duì)康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用。然而康復(fù)護(hù)理措施繁多，如何選擇合適的康復(fù)護(hù)理措施，合理安排康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，成為康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵。我科于2016年5月收治1例腦卒中吞咽障礙患者，在常規(guī)康復(fù)和球囊擴(kuò)張術(shù)治療下，前后經(jīng)歷兩次拔除胃管，最終能正常進(jìn)食，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者于2016年5月9日凌晨無(wú)明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，飲水嗆咳，隨后癥狀逐漸加重，頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，大小便失禁，隨即被家屬送往華山醫(yī)院，入院檢查頭顱MRA提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈中度狹窄，MRI示：左側(cè)額頂、左腦室旁、左側(cè)島葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)海馬區(qū)急性腦梗腦萎縮。予以達(dá)比加群抗凝，依拉達(dá)奉清除自由基等治療后，患者病情穩(wěn)定，神志清，仍留有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，飲水嗆咳，為求進(jìn)一步康復(fù)治療，門診以“腦梗塞”收入我院。予以查血球計(jì)數(shù)、CRP以明確感染情況；查D－二聚體以了解患者體內(nèi)有無(wú)溶血或血栓形成。查尿常規(guī)等，排除尿路感染。大便常規(guī)+OB，排除胃腸道出血。留置胃管期間，由于喂養(yǎng)不當(dāng)引發(fā)一次輕度吸入性肺炎，經(jīng)過(guò)健康教育、康復(fù)手法和食管擴(kuò)張術(shù)后，首次拔除胃管成功，能經(jīng)口進(jìn)食。但因患者康復(fù)項(xiàng)目多，每次用餐進(jìn)食時(shí)間久，導(dǎo)致患者經(jīng)口進(jìn)食入量不能滿足每日熱量需求，逐漸使其對(duì)進(jìn)食形成消極狀態(tài)，只能重置胃管進(jìn)食。后經(jīng)護(hù)理時(shí)機(jī)干預(yù)，與治療師協(xié)商，為患者重新調(diào)整康復(fù)時(shí)間，給予充分的進(jìn)餐時(shí)間，2周后，患者再一次拔除胃管，進(jìn)食順暢，康復(fù)出院。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和措施

因腦卒中的吞咽障礙多為混合型吞咽障礙，主要表現(xiàn)為唇舌肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，難以在口腔內(nèi)控制食物團(tuán)，吞咽反射的誘發(fā)困難，因此吞咽障礙的發(fā)生可增加窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命，故積極改善腦卒中患者的吞咽功能對(duì)于腦卒中患者的愈后有重要意義。臨床觀察或詢問(wèn)患者在進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生嗆咳、食物殘留感及食后咳嗽，痰中混有食物等吞咽障礙的典型癥狀。臨床上針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)，我們會(huì)有相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。

2.1 窒息的緊急處理

吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)會(huì)因食團(tuán)堵塞呼吸道或咽喉造成窒息。當(dāng)患者進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、不能說(shuō)話、唇甲發(fā)紺等現(xiàn)象時(shí)，看應(yīng)立即采用海姆立克急救法(He iml i ch’seme r gency)[2]施救。即搶救者用雙臂從背后環(huán)抱患者，一手握拳，拇指掌指關(guān)節(jié)頂住患者腹部正中臍上部位，另一手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊，直至異物被排出。

2.2 肺部感染的預(yù)防

2.2.1 飼管護(hù)理 吞咽困難患者在康復(fù)前期主要靠鼻飼管進(jìn)行喂養(yǎng)，在飼管喂養(yǎng)過(guò)程中也會(huì)因操作不當(dāng)引起吸入性肺炎，在護(hù)理上應(yīng)當(dāng)注意掌握以下幾點(diǎn)：（1）鼻飼液的量，每次注入量控制在200～300ml之間，每隔2小時(shí)一次，每日6次，溫度控制在39～41℃。（2）做好飼管護(hù)理和家屬的宣教工作，喂養(yǎng)前確定胃管在胃內(nèi)，目前常采用的方法有三種，分別為：胃管回抽胃液的方法、把胃管末端置于水中，觀察有無(wú)氣泡逸出的方法、置聽(tīng)診器于胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽(tīng)診有無(wú)氣過(guò)水聲的方法。一般來(lái)說(shuō)胃管回抽胃液的方法最方便而準(zhǔn)確。（3）飼管時(shí)速度應(yīng)緩慢以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，每注入完一針管后應(yīng)將胃管末端反折。（4）飼管并未完全消除誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，唾液的誤吸或反流仍會(huì)發(fā)生，及時(shí)清除或吸引多余的唾液，保證每天3次口腔護(hù)理[3]。

2.2.2 食物反流的護(hù)理 正常情況下，食管、胃賁門在不進(jìn)食時(shí)為關(guān)閉狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生反流。老年人由于食管解剖結(jié)構(gòu)改變，食管括約肌松弛，胃食管生理屏障減弱，易發(fā)生食物反流。[4]為了減少吞咽障礙鼻飼患者食物反流的發(fā)生，可采取如下安全宣教和護(hù)理措施：（1）鼻飼喂養(yǎng)前抬高床頭30～60°，使患者呈半坐位或坐位，靠食物的重力作用，鼻飼液進(jìn)入胃，這樣咽喉、食管高于胃，可以有效的預(yù)防食物反流。（2）給有留置胃管的患者用記號(hào)筆做好標(biāo)記，標(biāo)記標(biāo)于固定胃管鼻貼下方，每日測(cè)量胃管的外留長(zhǎng)度，一般正常范圍是45～55cm，即發(fā)際至劍突的距離，一旦發(fā)現(xiàn)外留長(zhǎng)度超過(guò)正常范圍，先暫停喂養(yǎng)，立即匯報(bào)醫(yī)生給予處理后繼續(xù)喂養(yǎng)。（3）鼻飼結(jié)束后，宜保持半坐位或坐位30min以上，并且不宜進(jìn)行翻身拍背，避免胃內(nèi)容物反流造成誤咽窒息。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)不良的防治 營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。FOOD研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且此類患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率更高(如電解質(zhì)紊亂、肺炎等)[5]。因此我科在收治腦卒中伴有吞咽障礙患者，除了給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以外，還指導(dǎo)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體情況，給予飲食指導(dǎo)。

2.3 康復(fù)評(píng)定、訓(xùn)練和治療

2.3.1 康復(fù)評(píng)定 在患者入院時(shí)先由康復(fù)專科護(hù)士做好各項(xiàng)康復(fù)評(píng)定工作，對(duì)吞咽障礙患者要進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)方法。[6]讓患者取坐位或半臥位30°，給予30ml溫開(kāi)水，讓患者飲下，觀察飲水情況。將吞咽障礙分5級(jí)，1級(jí)：在5秒內(nèi)1次喝完，無(wú)嗆咳；2級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能1次喝完，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上喝完，且有嗆咳；5級(jí)：明顯嗆咳，難以全部喝完。1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑，3級(jí)以上為異常。通過(guò)評(píng)定，該患者洼田飲水試驗(yàn)為4級(jí)。告知患者及家屬嚴(yán)重性，不能經(jīng)口飲水避免因喂養(yǎng)不當(dāng)，造成嗆咳。嗆咳是吞咽障礙的基本特征，一旦出現(xiàn)嗆咳，讓患者彎腰、頸前屈、身體前傾，通過(guò)咳嗽清潔氣道[7]視頻吞咽造影檢查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)是目前吞咽障礙評(píng)估中臨床最常用的儀器檢查方法，經(jīng)不斷改進(jìn)已在全世界廣泛使用，成為檢測(cè)吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)二周的康復(fù)訓(xùn)練及治療，再次給予患者洼田飲水評(píng)定，患者由原來(lái)的3級(jí)升級(jí)至2級(jí)，即分2次以上喝完，無(wú)嗆咳，并進(jìn)行吞咽造影。

受試者檢查前拔除胃管。檢查時(shí)取端坐位于X線機(jī)附帶踏板上，側(cè)對(duì)檢測(cè)板，頸頭部縱軸與踏板面垂直。窗位：能清晰觀察唇、硬腭、軟腭、咽后壁、環(huán)咽段、舌骨及部分頸椎。隨后，患者或家屬根據(jù)康復(fù)護(hù)士提示用注射器將食物置于患者舌頭中后部，蛋糕用勺子置入。分別吞咽1ml、3ml、5ml含鋇液體；3ml、5ml含鋇酸奶、1/4塊包鋇蛋糕，囑患者仔細(xì)聽(tīng)醫(yī)生指令做吞咽動(dòng)作，透視下采集以上吞咽過(guò)程。吞咽造影圖像采集以側(cè)位圖像為主，并采集部分正位圖像。受試者檢查后重置胃管，并透視證實(shí)胃管在胃中，常規(guī)查胸片。經(jīng)吞咽造影示，患者可行胃管拔除術(shù)。

2.3.2 吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練 冰刺激訓(xùn)練法：用自制紗布條做成長(zhǎng)柄棒，冰箱制成冰棒后對(duì)其口腔、軟腭、咽喉壁進(jìn)行刺激，誘發(fā)患者吞咽反射。面部肌肉訓(xùn)練法：患者可進(jìn)行鼓腮、吹氣、空咀嚼動(dòng)作。囑患者發(fā)“a、o”音。舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法，可囑患者做伸舌、抬舌、向左、向右、向下、卷舌、頂腭等運(yùn)動(dòng)，還可以讓患者進(jìn)行舔牙齒運(yùn)動(dòng)，每日2～3次。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)法：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，保持胸廓固定，聲門緊閉。后突然松手，大開(kāi)聲門，進(jìn)行呼氣?？梢杂?xùn)練聲門閉鎖功能。如此反復(fù)4次深呼吸后，上身稍向前彎的同時(shí)強(qiáng)咳嗽兩三聲，咳嗽后恢復(fù)原位。平靜呼吸后，再將上身慢慢向前彎腰，再次咳嗽。通過(guò)有效咳嗽建立氣管防御反射，預(yù)防吸入性肺炎。

2.3.3 攝食指導(dǎo) 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的攝食環(huán)境，選擇適合的餐具。由于患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，只能選擇訓(xùn)練左手，考慮到左手用筷子不方便，讓患者先用湯匙進(jìn)食，患者取半臥位，頭部偏向健側(cè)。首次進(jìn)餐應(yīng)選擇容易粘稠不易松散的食物，提高患者對(duì)食物的興趣。每次攝食，先要控制攝食的入口量，以3～4ml開(kāi)始，囑患者再反復(fù)吞咽幾次，也可喝一口適量的水，即可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽部殘留的食物，每次進(jìn)食后做好口腔清潔工作。

2.3.4 球囊擴(kuò)張術(shù) 具國(guó)內(nèi)研究表明，球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)改善患者的咽部收縮功能明顯有效，常規(guī)吞咽障礙治療方法對(duì)增進(jìn)咽部收縮功能也有一定作用，但改善程度較球囊擴(kuò)張術(shù)小。為保證患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)的安全性和有效性，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士為患者測(cè)量生命體征和血壓，在正常范圍內(nèi)才能進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，患者第一次進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，床位醫(yī)師告知其具體操作方法，注意事項(xiàng)等，并由責(zé)任護(hù)士陪同前往，當(dāng)操作過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、精神過(guò)度緊張等情況，應(yīng)暫停操作，安撫患者，稍作休息和調(diào)整后再次進(jìn)行。

2.4 心理指導(dǎo)

因腦卒中患者伴隨肢體活動(dòng)障礙，無(wú)法像以前一樣正常進(jìn)食，又加上患者情緒急躁、易怒、消極，家屬對(duì)患者缺乏耐心等因素，吃不飽現(xiàn)象，造成患者拒絕完整進(jìn)食情況。康復(fù)醫(yī)師為避免其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，只能進(jìn)行重置胃管，再次返回到鼻飼飲食狀態(tài)，其實(shí)應(yīng)盡量避免指責(zé)的言辭。護(hù)士應(yīng)為其制定護(hù)理方案，通過(guò)一些簡(jiǎn)單的成功案例，開(kāi)導(dǎo)患者。后通過(guò)與治療師溝通，為其調(diào)整治療時(shí)間。調(diào)整后，給予了患者充分得進(jìn)餐時(shí)間后，患者原本緊張的心態(tài)也逐漸放松，進(jìn)餐時(shí)再也沒(méi)有人去催促他，而是以鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)來(lái)取代。久而久之，患者進(jìn)餐速度逐日增快，最終可以順利用餐飲水。

2.5 出院時(shí)狀況及指導(dǎo)

經(jīng)康復(fù)治療，出院時(shí)經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物無(wú)嗆咳，約500ml用時(shí)不到30分鐘，每日4餐。告知患者及家進(jìn)食后應(yīng)做好口腔清潔，避免食物在口腔殘留導(dǎo)致的感染、齲齒、軟組織或牙齒的損傷、會(huì)引起疼痛、流涎，影響患者進(jìn)食等問(wèn)題。

3.小結(jié)

本例吞咽障礙患者前期得到了合適的康復(fù)措施護(hù)理，很快就能夠拔除胃管進(jìn)口進(jìn)食。但是由于康復(fù)治療時(shí)間的不合理性，讓病情反復(fù)，經(jīng)過(guò)調(diào)整后，最終康復(fù)。爭(zhēng)取每一頓的餐食患者都能很好的攝入，良好的飲食護(hù)理可以避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。并在康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士共同努力下，幫助患者早日恢復(fù)，達(dá)到爭(zhēng)取回歸社會(huì)的目的。

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