才行切讓 迪吉（通訊作者） 洛嘉

（1青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 青海 西寧 810001）

（2青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 青海 西寧 810001）

慢性腎衰竭患者在出現(xiàn)GFR小于10ml/min并有明顯尿毒癥表現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療。血液透析治療作為慢性腎衰竭的腎臟替代治療方法在臨床上被廣泛應(yīng)用。血液透析是通過(guò)替代腎臟對(duì)溶質(zhì)和液體的清除作用，通過(guò)溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過(guò)多的液體。慢性腎衰竭行規(guī)律血液透析治療的療效已被肯定，但當(dāng)今醫(yī)學(xué)卻面臨著另一個(gè)難題；考慮到慢性腎衰竭患者腎臟排泄和代謝功能下降，且有尿毒癥毒素的毒性作用，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙等一系列問(wèn)題，雖行定期規(guī)律血液透析治療能很大程度上緩解慢性腎衰竭疾病進(jìn)展，但合并惡性腫瘤后患者一般情況不容樂(lè)觀。我們要考慮到化療同時(shí)行血液透析可能會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積，也可能會(huì)有劑量的不足。對(duì)此我們要根據(jù)藥物的代謝途徑及其是否經(jīng)透析清除進(jìn)行劑量和應(yīng)用時(shí)間的調(diào)整，那么如何制定一個(gè)比較安全、有效的治療方案？目前關(guān)于此類問(wèn)題尚未給出明確方案，現(xiàn)就針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討。

1.首先必須明確的是應(yīng)優(yōu)先選擇腎毒性小的藥物

當(dāng)在治療過(guò)程中出現(xiàn)損害腎臟功能時(shí)，應(yīng)該考慮可否適當(dāng)調(diào)整藥量，可選擇減小劑量或者選用其他功能性質(zhì)相近藥物進(jìn)行替代治療。如果出現(xiàn)嚴(yán)重腎臟損害時(shí)應(yīng)考慮停藥。在化療前除了解決排除明顯化療禁忌，評(píng)估病情等一系列問(wèn)題后，更重要的是應(yīng)全面分析患者病情，權(quán)衡利弊后選出最佳化療方案、選取最安全而有效的藥物劑量、選擇正確的血液透析窗、采用最全面的透析方法，此外積極的輔助支持治療和心理疏導(dǎo)也與治療成功與否密切相關(guān)。

2.第二應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇化療藥物、化療方案，調(diào)節(jié)藥物劑量

行血液透析患者行化療時(shí)，應(yīng)考慮到透析治療的同時(shí)可能會(huì)將化療藥物稀釋，也可能會(huì)引起化療藥物蓄積，或者透析治療可能會(huì)改變化療藥物代謝動(dòng)力學(xué)等一系列改變，使得血藥濃度過(guò)低達(dá)不到療效，或藥物蓄積，濃度過(guò)高引起毒副反應(yīng)。鑒于此，應(yīng)該積極完善并調(diào)整其給藥方式和劑量。藥物半衰期可反映藥物在體內(nèi)的消除速度，是決定給藥劑量、頻次的主要依據(jù)?；煼桨笐?yīng)該選擇腎毒性小的方案，提高安全系數(shù)。例如對(duì)于非小細(xì)胞肺癌合并慢性腎衰竭患者，目前可推薦GC、PC方案作為一線化療方案，若患者不能接受GC、PC方案化療，可依次考慮予DC、TC方案化療[1]。有研究表明mFOLFOX6+貝伐單抗化療方案可以安全地用于血液透析患者，并且如果在奧沙利鉑治療后不久進(jìn)行血液透析，且給藥間隔延長(zhǎng)至3周則奧沙利鉑劑量無(wú)需減量，便可用于治療血液透析患者。另外在奧沙利鉑化療輸注的同一天，血液透析患者可以安全地進(jìn)行透析治療。建議減少50%的劑量，特別是當(dāng)化療結(jié)束后不能立即開(kāi)始透析的情況下。為了避免毒性蓄積，延長(zhǎng)兩到三周的給藥間隔時(shí)間是不必要的。此外化療藥物劑量的調(diào)整則應(yīng)該依據(jù)藥物代謝途徑而制定。例如：紫杉醇因其經(jīng)肝臟代謝為主，所以在被應(yīng)用到慢性腎衰竭并惡性腫瘤治療方案中時(shí)不必考慮劑量調(diào)整?？ㄣK主要經(jīng)腎臟代謝，則需調(diào)整藥物劑量，以減少腎臟損傷提高療效。查閱相關(guān)文獻(xiàn)提示，卡鉑可通過(guò)使用Calvert公式并檢測(cè)卡鉑血藥濃度同時(shí)評(píng)價(jià)療效及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)后可制定出安全有效且具有個(gè)體化療效的的藥物劑量共臨床使用[2]。

3.第三應(yīng)采用正確的透析時(shí)間窗

化療與血液透析同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)明確化療給藥時(shí)間，需在透析時(shí)間窗內(nèi)完成化療的全部療程。血液透析僅在化療藥物輸注后相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)有效，且取決于化療結(jié)束和透析開(kāi)始間的時(shí)間間隔。因此，選擇恰當(dāng)?shù)耐肝鰰r(shí)間窗進(jìn)行化療對(duì)惡性腫瘤合并腎功能衰竭患者尤為重要。例如國(guó)外學(xué)者推薦在順鉑化療結(jié)束后的0～30分鐘行血液透析，無(wú)明顯毒副反應(yīng)且化療有效[3]。

4.第四選擇正確的透析方法

在透析方法上，考慮此類患者多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，腎功能極度受損，再加上此類患者分解代謝加快，且攝入不足等一系列問(wèn)題，則一般主張行每周期3次血液透析。我們發(fā)現(xiàn)此類患者易引起低血壓癥狀，究其原因主要是由于循環(huán)血量不足，各方面原因所致的低蛋白血癥等引起心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)減弱。為此，可考慮控制脫水量，如每次脫水量小于3000ml，透析的同時(shí)補(bǔ)充鮮血、白蛋白、低分子右旋糖苷等，不首選升壓藥物，均能使收縮壓維持在大于12kPa，滿足透析所需，由于低分子肝素鈣的應(yīng)用，出血副作用明顯減少[4]。

5.第五進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)理干預(yù)

慢性腎衰竭患者除了對(duì)疾病本身感到恐懼和絕望外，其對(duì)于血液透析也存有很大的心理負(fù)擔(dān)，很大程度也包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在多重壓力下往往或多或少的影響治療效果。很多情況下患者可能出現(xiàn)依從性差，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重導(dǎo)致出現(xiàn)精神類疾病等。上述情況均給臨床工作帶來(lái)了很大的難度。研究結(jié)果顯示，維持性血液透析合并惡性腫瘤患者經(jīng)精心、全面、細(xì)致的?？谱o(hù)理干預(yù)后，均可以使得患者的不良心理行為和生活質(zhì)量得到改善，明顯優(yōu)于干預(yù)前[5]。

綜上所述，慢性腎衰竭患者血液透析患者合并惡性腫瘤同時(shí)行化療的患者，應(yīng)考慮化療藥物的代謝途徑及其是否經(jīng)透析清除進(jìn)行劑量和應(yīng)用時(shí)間的調(diào)整，既避免可能的藥物蓄積，也要避免劑量的不足。其次化療藥物和透析兩者之間存在互相影響，化療藥物可否出現(xiàn)藥物蓄積以及化療藥物劑量可否隨血液透析而被稀釋，血藥濃度不足，可調(diào)節(jié)透析時(shí)間窗；另外選擇正確的透析方法尤為重要；透析引血量等均可影響療效。最后心理因素與惡性腫瘤合并慢性腎衰竭患者的療效有著密切的聯(lián)系，做好心理疏導(dǎo)及細(xì)化護(hù)理細(xì)則是非常有必要的。對(duì)于慢性腎衰竭患者維持性血液透析治療，合并惡性腫瘤患者應(yīng)在排除各項(xiàng)化療禁忌后爭(zhēng)取行化療從而延長(zhǎng)患者生存期。