魯葆春 余建華 唐海軍 陳志良 沈志宏 馬紅麗

近年來，隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術的日益成熟，聯(lián)合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已成現(xiàn)實[1]，但對于膽道術后合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝萎縮的復雜患者往往采用傳統(tǒng)的開腹手術，不僅手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢、住院時間長，而且T管放置時間長，生活和護理極為不便。筆者團隊聯(lián)合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡（多鏡聯(lián)合）微創(chuàng)治療復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者22例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者均為2015年2月至2017年2月本院收治的住院患者，其中男10例，女12例；年齡42～76歲，平均61歲。患者均有膽道手術史（其中十二指腸膽管內(nèi)引流1例），術前合并糖尿病2例，高血壓4例，經(jīng)圍術期處理后血壓和血糖均控制正常?；颊呔?jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，其中膽總管多發(fā)結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝萎縮20例，膽總管多發(fā)結(jié)石合并右肝Ⅵ段膽管結(jié)石伴萎縮2例?；颊咭约毙阅懝苎拙驮\5例，表現(xiàn)為上腹痛伴畏寒、發(fā)熱；以上腹隱痛伴惡心就診17例；所有患者術前肝功能按Child分級均為A級。

1.2 治療方法 所有患者治療分兩階段，第一階段先行十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石，第二階段行腹腔鏡肝切除術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，兩治療階段間隔時間2～9d。十二指腸鏡治療階段：十二指腸鏡檢查明確膽總管結(jié)石后行取石，根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目采用適宜方法取凈結(jié)石并留置鼻膽管。腹腔鏡治療階段：（1）手術工具：超聲刀、雙極電凝和腔鏡下直線切割閉合器；（2）氣腹建立和粘連分離：由于所有患者均有膽道手術史，筆者團隊在臍下行2cm切口并直視進腹建立氣腹，在遠離粘連處建立操作孔分離肝周粘連，均完全暴露肝十二指腸韌帶，對于十二指腸膽管內(nèi)引流患者，先拆除內(nèi)引流再修補十二指腸和膽管；（3）出入肝血流控制：左半肝切除患者均先解剖暴露左肝動脈和門靜脈并結(jié)扎，右肝部分切除和左肝外側(cè)葉切除患者一般不處理第一肝門，切肝時采用第一肝門阻斷；出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導致肝創(chuàng)面滲血增加，術中左肝靜脈一般用直線切割閉合器切斷；（4）創(chuàng)面處理：膽管創(chuàng)面均敞開用膽道鏡檢查，若有小結(jié)石用取石網(wǎng)籃取凈后均連續(xù)縫閉膽管創(chuàng)面，關腹前均行鼻膽管造影明確是否有膽漏與結(jié)石殘留；（5）引流管應用：術中均不放置T管，術后肝創(chuàng)面放置引流管1支；（6）術后觀察指標：術中出血量、術后進食時間、術后并發(fā)癥及住院時間。

1.3 結(jié)果 3例患者入院后急診行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流，19例患者術前檢查和準備完善后，擇期行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流。所有患者十二指腸鏡取石均成功，其中一次取凈者18例，二次取凈者4例，并發(fā)急性單純性胰腺炎2例，保守治療2～3d后即恢復。22例患者十二指腸鏡治療后均擇期行完全腹腔鏡下肝切除術，其中左半肝切除16例，左肝外側(cè)葉切除4例，右肝Ⅵ段切除2例，術中出血量50～300ml，均未放置T管。21例患者術后第3天均拔除鼻膽管，1例術后鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)膽總管小結(jié)石殘留，經(jīng)十二指腸鏡取石成功后于術后第9天拔除鼻膽管?；颊咝g后均無膽漏、腹腔感染及出血發(fā)生；6例出現(xiàn)左側(cè)中等量胸腔積液，其中2例經(jīng)胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)，另4例自行吸收。22例患者術后6h均進食流質(zhì)，術后住院時間為5～12d，平均7.1d。

2 討論

十二指腸鏡下取石已逐漸被外科界接受并認為是治療肝外膽管結(jié)石的理想方法[2]，而腹腔鏡下肝切除術自1991年Reich等[3]首次報道以來，在臨床上的應用越來越廣泛，國內(nèi)蔡秀軍[4]、鄭樹國等[5]均認為腹腔鏡肝切除術治療肝良惡性疾病是可行、安全和效果良好的。近年來聯(lián)合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已被國內(nèi)外很多醫(yī)療中心掌握并開展，但對于合并膽道手術史的肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴局段肝萎縮的復雜患者往往仍采用傳統(tǒng)的開腹手術，行肝部分切除、膽總管切開取石、T管外引流術，該手術直視下進行，分離粘連、切肝較容易且安全，但手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢、住院時間長，且術后因放置T管導致膽汁大量丟失而容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，同時術后T管需放置8周，對患者心理和生理均會造成很多不良影響。

筆者團隊將內(nèi)鏡與腹腔鏡肝切除術分階段聯(lián)合應用于22例復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療中，結(jié)果顯示：膽總管結(jié)石均取凈、肝內(nèi)病灶完整切除，術后6h均進食流質(zhì)，術后1d下床活動，術后住院時間平均7.1d，而且未放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，同時避免了放置T管給患者帶來的不良影響，取得了滿意的效果。采用該項技術筆者有以下體會：（1）分階段聯(lián)合應用多種微創(chuàng)治療方法使復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術簡單化，降低了手術難度，提高了安全性，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，擴大了肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的范圍和成功率。筆者團隊首先應用十二指腸鏡取凈膽總管結(jié)石，解除肝外膽道梗阻，再進行腹腔鏡肝切除術治療肝內(nèi)病灶，最大限度地發(fā)揮各自的優(yōu)勢，患者痛苦少，術后恢復快，本組22例患者均順利完成兩階段治療，無中轉(zhuǎn)開腹。（2）十二指腸鏡結(jié)合乳頭擴張、乳頭部分切開和碎石網(wǎng)籃來取石，對于結(jié)石過大或數(shù)目較多的患者不強求一次取凈，否則容易損傷乳頭功能并出現(xiàn)較多并發(fā)癥。本組患者一次取凈18例，二次取凈4例，術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)急性單純性胰腺炎。（3）十二指腸鏡術后均放置鼻膽管，術中均行鼻膽管造影，不僅有助于預防肝創(chuàng)面膽漏的發(fā)生及結(jié)石殘留，而且避免術中切開膽總管，保證了膽道系統(tǒng)的完整性，也避免了T管留置產(chǎn)生的各種不良影響。若無結(jié)石殘留和膽漏，鼻膽管術后3d均拔除，本組1例患者術后造影發(fā)現(xiàn)小結(jié)石殘留，經(jīng)十二指腸鏡再取石成功后于術后第9天拔除。（4）由于患者均有上腹部膽道手術史，筆者團隊在臍下行2cm切口并直視進腹建立氣腹，在遠離粘連處建立操作孔分離肝周粘連建立手術操作空間再行肝切除。本組22例患者采用本方法均成功建立氣腹完成手術，未發(fā)生腸管損傷。（5）術中控制出血是手術成功的關鍵。本組16例左半肝切除患者均先分離暴露左肝動脈和門靜脈并給予肝外結(jié)扎，做到精準肝門阻斷；4例左肝外側(cè)葉和2例右肝Ⅵ段切除患者不進行第一肝門分離，行第一肝門間歇性完全阻斷法切肝，出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導致肝創(chuàng)面滲血增加。筆者團隊切肝工具是超聲刀和雙極電凝，左肝靜脈采用直線切割閉合器。本組22例患者術中出血量僅為50～300ml，均未輸血。（6）肝創(chuàng)面膽管術中均敞開并行膽道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石給予取凈，結(jié)石取凈后均行慢吸收4-0腸線連續(xù)縫合。（7）若上腹部粘連致密腔鏡分離困難、術中出血難以控制及術中膽道鏡無法取凈結(jié)石，對于此類患者應及時中轉(zhuǎn)開腹以確保手術安全、徹底。

綜上，聯(lián)合應用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療復雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種安全、有效的方法，它最大限度發(fā)揮了內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療的優(yōu)勢，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。