王偉 陶鋒 徐關(guān)根 王趙偉

患者男，66歲。因“發(fā)現(xiàn)左頸部多發(fā)腫塊1個(gè)月”于2016年6月21日首次入本院。患者45年前因胃潰瘍出血行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。體格檢查：左鎖骨上可捫及腫大淋巴結(jié)，腹部查體無(wú)殊。血清癌胚抗原（CEA）52.02ng/ml。胃鏡檢查示吻合口上方黏膜不規(guī)則隆起（圖1），病理檢查示低分化癌。腹部增強(qiáng)CT檢查示殘胃壁不均勻增厚，強(qiáng)化明顯，胃周及后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝Ⅴ段低密度影，大小為1.8cm×1.8cm，輕度強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤。臨床診斷：殘胃癌晚期。患者行奧沙利鉑100mg/m2，D1+替吉奧 120mg/d，D1-14（SOX）方案化療7次后入院，頸部淋巴結(jié)已縮小至無(wú)法觸及，腹部增強(qiáng)CT檢查示殘胃癌伴胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移灶消失。CEA降至5.03 ng/ml。鑒于滿意的轉(zhuǎn)化治療效果，患者于2017年2月13日接受殘胃癌根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)殘胃癌大小約10 cm×10 cm，浸潤(rùn)漿膜層，胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝臟及盆腔未觸及腫塊。手術(shù)病理學(xué)檢查示殘胃隆起型高-中分化腺癌伴部分癌細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化，浸潤(rùn)全層，淋巴結(jié)27顆陰性（圖2）。術(shù)后行原SOX方案化療2次。2018年1月17日患者門診復(fù)查CEA為43.02 ng/ml，行紫杉醇110mg/m2靜脈化療1次。本次患者因“右側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙1周”于2018年2月27日再次入院，陽(yáng)性體征：右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，右側(cè)深淺感覺(jué)減退，右側(cè)病理征陽(yáng)性。CEA上升至51.63 ng/ml，超聲檢查示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。全身骨掃描（圖3）及頭顱MRI檢查無(wú)殊，頸胸段脊髓MRI示平第 6、7頸椎水平脊髓內(nèi) 1.3cm×1.1cm×1.9cm及0.3cm×0.3cm×0.2cm占位各1個(gè)，邊界欠清病灶不均勻強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤（圖4）?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因放棄進(jìn)一步治療自動(dòng)出院。

圖1 術(shù)前胃鏡檢查見(jiàn)殘胃腫瘤

圖2 手術(shù)病理檢查示胃高-中分化腺癌伴部分癌細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化，浸潤(rùn)全層（HE染色，×40）

圖3 骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移灶

圖4 MRI檢查示平第6、7頸椎水平脊髓內(nèi)1.3 cm×1.1 cm×1.9 cm大小占位，邊界欠清病灶不均勻強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤

討論中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤多位于血供豐富的腦部，原發(fā)灶較多見(jiàn)于肺癌與乳腺癌[1]。由于胃周靜脈血回流入肝，所以胃癌血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于肝臟，其次為肺，小部分患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，但罕見(jiàn)于脊髓轉(zhuǎn)移，全球報(bào)道過(guò)的胃癌伴髓內(nèi)轉(zhuǎn)移病例也不多[2-5]。

髓內(nèi)轉(zhuǎn)移的臨床癥狀是由于脊髓受壓所致的，常見(jiàn)偏癱與偏身感覺(jué)障礙，大、小便失禁等，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸發(fā)展成截癱。事實(shí)上，絕大部分腫瘤患者脊髓受壓是由于脊柱轉(zhuǎn)移所致，骨掃描檢查有助于發(fā)現(xiàn)髓外轉(zhuǎn)移。此病例提示，當(dāng)胃癌患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性的癥狀體征時(shí)，除了考慮常見(jiàn)的病因如腦轉(zhuǎn)移之外，還要排查有無(wú)脊髓髓內(nèi)或髓外轉(zhuǎn)移的可能性。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤的診斷率較以往明顯提高。相對(duì)于脊髓造影、腦脊液檢查等項(xiàng)目，脊髓增強(qiáng)MRI檢查有無(wú)創(chuàng)、靈敏等優(yōu)勢(shì)，在T1加權(quán)成像可見(jiàn)病變處脊髓增寬，T2加權(quán)成像可見(jiàn)髓內(nèi)轉(zhuǎn)移灶斑片狀不均勻強(qiáng)化[3,6]，對(duì)協(xié)助診斷髓內(nèi)轉(zhuǎn)移起重要作用。在治療方面，腫瘤髓內(nèi)轉(zhuǎn)移尚缺乏有效的治療手段，常用的治療方法包括放療、化療及手術(shù)治療等[7]，尤以放療為主要方法，其效果主要取決于腫瘤對(duì)放療的敏感性與癥狀的持續(xù)時(shí)間等[8]，但總體6個(gè)月存活率低于20%[9]。有個(gè)案報(bào)道稱放化療結(jié)合可提高療效[7]。