孟路陽(yáng) 陳世偉 田坤

外周動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療現(xiàn)已得到臨床廣泛認(rèn)可，且能達(dá)到臨床或解剖學(xué)血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）在治療股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈病變方面有很高的初步成功率，但其1年期再狹窄發(fā)生率也較高，可達(dá)60%[2]。盡管研究發(fā)現(xiàn)金屬裸支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）治療在血管通暢率方面優(yōu)于PTA[3-4]，但對(duì)于股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈疾病的最佳治療方案意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。有指南建議對(duì)間歇性跛行患者應(yīng)直接行支架治療，而其他指南則推薦對(duì)中短段病變直接行支架治療[2]或者急診行PTA失敗的情況下再行支架治療[5]。然而，支架長(zhǎng)期存在血管內(nèi)，尤其是動(dòng)脈血管內(nèi)，因承受著血管施加的動(dòng)態(tài)應(yīng)力，發(fā)生支架斷裂或支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。藥物涂層球囊（DCB）技術(shù)的發(fā)展或?yàn)榇藛?wèn)題找到解決的方法。非永久性的DCB是球囊擴(kuò)張與局部遞送抗增殖藥物相結(jié)合的產(chǎn)物。筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)行DCB或BMS治療的長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行觀察隨訪，以評(píng)估DCB的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7至12月本院血管外科收治的股淺動(dòng)脈和/或膝上腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者20例?；颊呔浅醮卧\斷，未接受過(guò)下肢血管手術(shù)治療。其中11例患者使用DCB治療（DCB組），9例患者使用BMS治療（BMS組）。兩組患者性別、年齡、合并癥、病變特點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 DCB組患者均使用Orchid公司的DCB治療。該球囊具有血管成型機(jī)械擴(kuò)張作用以及藥物對(duì)局部動(dòng)脈壁的作用，可抑制再狹窄的發(fā)生。該球囊以紫杉醇涂層為抗增生劑，硬脂酸鎂為基質(zhì)，劑量為3.2μg/mm2。選取符合病變段最小規(guī)格普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，時(shí)間為180s。為避免目標(biāo)區(qū)域丟失，DCB長(zhǎng)度選取時(shí)超過(guò)靶病變近遠(yuǎn)端各10mm。該球囊為單次擴(kuò)張?jiān)O(shè)備，當(dāng)治療需要多個(gè)球囊連續(xù)擴(kuò)張時(shí)，每2個(gè)球囊之間需要有10mm重疊。術(shù)前用藥包括負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。手術(shù)過(guò)程中使用肝素來(lái)維持活化凝血時(shí)間≥250s。BMS組患者術(shù)中同樣先使用普通球囊預(yù)擴(kuò)張，具體支架類型及型號(hào)由術(shù)者決定。兩組患者均口服阿司匹林100mg至少12個(gè)月，聯(lián)用氯吡格雷75mg至少6個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪與觀察指標(biāo) 以患者術(shù)后6個(gè)月作為主要隨訪時(shí)間點(diǎn)，行多普勒超聲功能測(cè)試和不良事件的評(píng)估。DCB治療后靶病變殘余狹窄≤50%，BMS治療后靶病變殘余≤30%即視為手術(shù)成功，主要療效終點(diǎn)是隨訪6個(gè)月后的一期通暢率，通過(guò)多普勒超聲衍生收縮期峰值速度比≥2.4來(lái)判定靶病變處是否發(fā)生再狹窄[18]。靶病變是否需再次血運(yùn)重建治療判斷標(biāo)準(zhǔn)：踝肱指數(shù)較前降低20%或降低數(shù)值＞0.15，或出現(xiàn)勞累型肢體不適癥狀。安全終點(diǎn)包括術(shù)后30d內(nèi)與手術(shù)相關(guān)的死亡、病變肢體截肢、其他原因?qū)е碌乃劳?、靶血管血栓形成等。觀察DCB組患者有無(wú)出現(xiàn)紫杉醇相關(guān)的不良反應(yīng)。

表1 兩組患者性別、年齡、合并癥、病變特點(diǎn)比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)成功率均達(dá)到100%。兩組患者術(shù)后6個(gè)月一期通暢率、肱踝指數(shù)、主要臨床癥狀持續(xù)改善及繼發(fā)血栓形成情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者均無(wú)術(shù)中死亡、術(shù)后30d內(nèi)與手術(shù)相關(guān)的死亡、病變肢體截肢及其他原因?qū)е碌乃劳?；DCB組術(shù)后6個(gè)月靶病變處需再次血運(yùn)重建率低于BMS組（P＜0.05）；見(jiàn)表2。DCB組患者均未出現(xiàn)與紫杉醇相關(guān)的不良反應(yīng)。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月療效比較

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療股淺動(dòng)脈及近端腘動(dòng)脈長(zhǎng)段病變時(shí)，就療效而言，DCB不劣于BMS，甚至略顯優(yōu)勢(shì)，DCB較BMS可降低靶病變處在術(shù)后6個(gè)月需要再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。紫杉醇可以減少股腘動(dòng)脈再狹窄的作用已在多種藥物涂層球囊試驗(yàn)中被證實(shí)[6-9]。治療股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法有很多，包括植入物技術(shù)，如 BMS[3，10]、覆膜支架[11]和藥物洗脫支架治療[4，12]，免植入物技術(shù)如經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切技術(shù)。DCB是一項(xiàng)很有前景的替代選擇，與PTA相比，它既有較高的通暢率，與BMS相比又避免了支架的永久性植入。這一點(diǎn)在股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)應(yīng)力作用環(huán)境中尤為重要，股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈內(nèi)的支架若發(fā)生機(jī)械疲勞，會(huì)斷裂，易增加支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道稱，股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈支架植入1年后靶病變處再狹窄發(fā)生率約為20%，而長(zhǎng)段病變發(fā)生再狹窄的概率更高，可達(dá) 50%[5，10，13]。支架內(nèi)的彌散性再狹窄或閉塞是血管外科臨床長(zhǎng)期以來(lái)的難題[5，13-14]。有研究指出使用 DES[15]、DCB[16-17]能改善支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題，但是再狹窄的發(fā)生率在1至2年內(nèi)超過(guò)70%。使用DCB治療因避免了支架的永久性植入，從而不限制今后進(jìn)一步治療方案的選擇，對(duì)于慢性和漸進(jìn)性的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的治療是一個(gè)重要的考慮因素。

綜上，DCB治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床療效確切，在術(shù)后通暢率、預(yù)防再狹窄或安全性方面均優(yōu)于BMS。對(duì)于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，DCB可能會(huì)是不錯(cuò)的治療選擇。