索巖 朱孜冠 陳強 盧鴻瑞 侯東杰 柳琪 謝慶平

臨床上末節(jié)指腹缺損修復(fù)的方法很多，如植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、臨指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等[1]。自從Littles首先設(shè)計用指動脈神經(jīng)血管蒂皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損以來，很多學(xué)者都進行了不同的嘗試，并提出了多種方法，各有優(yōu)缺點[2]。2012年9月至2018年4月筆者團隊將末節(jié)指腹劃分為3個分區(qū)，根據(jù)不同缺損分區(qū)應(yīng)用不同方法修復(fù)末節(jié)指腹缺損患者118例，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男86例，女32例；年齡18～63歲，平均38歲。其中擠壓傷78例，絞傷26例，電鋸傷14例；皮膚缺損大小0.5cm×1cm～2cm×3cm；修復(fù)方法：V-Y推進皮瓣結(jié)合甲床擴大術(shù)修復(fù)33例，指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)26例，指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)42例，掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)17例。受傷至手術(shù)時間為1～30h，平均3.8h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 末節(jié)指腹劃分為3個分區(qū)：A、B、C（遠1/3、中1/3、近1/3）。A區(qū)皮膚軟組織缺損，選擇V-Y推進皮瓣修復(fù)，如伴隨指體部分缺損或背側(cè)甲床缺損，采用V-Y推進皮瓣結(jié)合甲床擴大術(shù)修復(fù)；A+B區(qū)或A+B+C區(qū)皮膚軟組織缺損采用指動脈逆行島狀皮瓣或掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；A區(qū)指體缺損伴隨B+C區(qū)皮膚軟組織缺損，采用指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 V-Y推進皮瓣結(jié)合甲床擴大術(shù) 指根麻醉下，清創(chuàng)后，在遠節(jié)指腹或指端兩側(cè)設(shè)計V形切口，尖端最遠不超過遠側(cè)指橫紋。切開皮膚至皮下，適當(dāng)游離切斷皮下纖維，使皮瓣帶著皮下組織蒂向前移覆蓋指端創(chuàng)面。皮瓣前移后供區(qū)Y形縫合。于背側(cè)甲根部距甲根皮緣5～6mm設(shè)計與指甲等寬、長2～3mm的矩形表皮U形皮瓣。先切開表皮，再提起待去除的表皮一端，細(xì)心去除此長方形表皮，保留完整的皮下血管網(wǎng)，形成甲根部長方形皮膚缺損。沿長方形缺損兩側(cè)切口（與甲等寬）行全層皮膚切開，延長至甲根，緊貼甲床表面向近端柔和推剝甲根皮膚使其與指甲分離，將甲根長方形表皮缺損閉合。

1.2.2.2 指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù) 指根麻醉下，清創(chuàng)后，以手指側(cè)背面交界線為軸線、遠節(jié)指間關(guān)節(jié)以近5mm為旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)創(chuàng)面大小，于手指中節(jié)或近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣。蒂寬5～8mm，皮瓣切取范圍以不超出指背側(cè)線為宜。沿設(shè)計線切開皮瓣（將指背神經(jīng)帶入皮瓣），于指伸肌腱淺面由近心端向蒂部銳性分離皮瓣。于真皮下平面切開皮瓣蒂部皮膚并向兩側(cè)分離，保留三角形皮膚與皮瓣相連。顯露皮下組織筋膜蒂，皮瓣切口延伸至旋轉(zhuǎn)點，形成筋膜蒂并確認(rèn)遠側(cè)節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)支進入蒂部無誤后，將皮瓣在無張力下轉(zhuǎn)移至受區(qū)。背側(cè)供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚層皮片植皮打包包扎。

1.2.2.3 指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù) 臂叢麻醉下，清創(chuàng)后，選取指固有動脈體表投影為軸，旋轉(zhuǎn)點一般選擇距遠指間關(guān)節(jié)近側(cè)5mm，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣大?。源笥趧?chuàng)面2～3mm），皮瓣切取范圍遠端在遠指間關(guān)節(jié)近側(cè)1cm，近端到指橫紋，兩側(cè)不超過手指掌背側(cè)正中線。按皮瓣設(shè)計切取皮瓣，蒂部取手指側(cè)方切口，顯露皮瓣蒂部指固有動脈神經(jīng)束，皮瓣于伸肌腱淺面和指屈肌腱腱鞘表面分離，遠端在指神經(jīng)血管束表面分離出指固有神經(jīng)，標(biāo)記切斷背側(cè)支，在手指中節(jié)中部結(jié)扎切斷指固有動脈。將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°，經(jīng)開放隧道至指腹缺損處，將神經(jīng)背側(cè)支與指神經(jīng)殘端吻合后，皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，供區(qū)一般直接閉合。

1.2.2.4 掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù) 臂叢麻醉下，清創(chuàng)后，選取掌背動脈體表投影為軸，旋轉(zhuǎn)點為指蹼皮膚游離緣近側(cè)1.5cm[3]。根據(jù)設(shè)計好的皮瓣從近端向遠端切取，在深筋膜下，伸指肌腱的淺面行銳性分離，跨過伸肌腱后改行背側(cè)骨間肌膜下剝離；近蒂部避免損傷掌背動脈及遠端吻合支，皮瓣完全分離后，旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋缺損創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，供區(qū)一般直接閉合。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪3～26個月，其中116例皮瓣一期成活，并完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣外形、顏色滿意，痛、溫、觸覺恢復(fù)良好，皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為7～11mm，均達到S3+級以上，各手指功能恢復(fù)良好；1例指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象，對癥處理后，皮瓣遠端壞死，換藥愈合。1例掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后24h皮瓣邊緣出現(xiàn)少許淺黃色分泌物，遠端瘀腫，術(shù)后3d皮瓣顏色加深，顏色青紫合并張力性水泡；術(shù)后2周皮瓣遠端1/4壞死，換藥愈合。4種不同修復(fù)術(shù)式典型病例術(shù)前術(shù)后圖片見圖1-4（插頁）。

圖1 V-Y推進皮瓣結(jié)合甲床擴大術(shù)修復(fù)A區(qū)

圖2 指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)B+C區(qū)

圖3 指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)A+B區(qū)

圖4 掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)A+B+C區(qū)

2 討論

末節(jié)指腹的皮膚淺筋膜和深筋膜緊密相連，不易剝離，故末節(jié)指腹外傷常導(dǎo)致深部組織外露，能作皮片移植的極少，絕大多數(shù)需行皮瓣修復(fù)。如何根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失少、存活可靠、操作簡單易行”的原則，針對每例患者進行個性化的皮瓣篩選和改進，是手外科一直面臨的難題[4]。臨床中最為常見的末節(jié)指腹缺損為A區(qū)、A+B區(qū)、A+B+C區(qū)、A區(qū)指體缺損伴B+C區(qū)指腹皮膚軟組織缺損，單純B、C、B+C區(qū)缺損極為少見。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為交臂皮瓣及鄰指皮瓣修復(fù)，固定時間長，需二次手術(shù)，并發(fā)癥多；游離皮瓣修復(fù)手術(shù)操作要求高，時間長。用手部帶蒂皮瓣修復(fù)指腹缺損既可避免二次手術(shù)，操作又簡單、迅速，因此筆者團隊選擇以上4種皮瓣修復(fù)指腹缺損，在應(yīng)用皮瓣時應(yīng)根據(jù)缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點權(quán)衡應(yīng)用，若能用非主干血管皮瓣修復(fù)，則不用主干血管皮瓣修復(fù)；若能用局部皮瓣修復(fù)，則不用遠處皮瓣修復(fù)[5]。A區(qū)缺損面積在0.5～1cm，可選擇傳統(tǒng)V-Y推進皮瓣，如伴隨指體部分缺損，背側(cè)甲床缺損，采用V-Y推進皮瓣結(jié)合甲床擴大術(shù)修復(fù)可有效解決甲板短小、外觀差的弊端[6]，且局部結(jié)構(gòu)質(zhì)地較為接近、血供可靠、可攜帶皮神經(jīng)改善皮瓣感覺、操作簡單[7]。A+B區(qū)或A+B+C區(qū)因缺損面積較大，筆者團隊選擇指動脈逆行島狀皮瓣或掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，兩種皮瓣為鄰近組織，在顏色、質(zhì)地上與受區(qū)相近，修復(fù)手指后外形飽滿而不臃腫，符合皮瓣就近修復(fù)的原則，皮瓣蒂為知名血管，屬軸形皮瓣，血供確切可靠[8-9]、A區(qū)指體缺損伴B+C區(qū)指腹皮膚軟組織缺損，筆者團隊選擇指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣，有效避免損傷指固有動脈，蒂部短，可有效覆蓋B+C區(qū)指腹[10]。

本組患者中116例皮瓣一期成活，并完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣外形、顏色滿意，痛、溫、觸覺恢復(fù)良好，各手指及腕部功能恢復(fù)良好；1例指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣遠端瘀紫，皮瓣遠端壞死，換藥愈合；1例掌背動脈皮瓣術(shù)后24h皮瓣邊緣出現(xiàn)少許淺黃色分泌物，遠端淤腫，術(shù)后3d皮瓣顏色加深，顏色青紫合并張力性水泡。術(shù)后2周皮瓣遠端1/4壞死，肉芽組織增生修復(fù)。對于術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象的1例皮瓣，是由于蒂部扭轉(zhuǎn)受壓所致，對于術(shù)后24h出現(xiàn)靜脈危象的1例皮瓣，是由于靜脈回流相對不充分所致[11]。

綜上所述，對末節(jié)指腹進行分區(qū)，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進行缺損修復(fù)，優(yōu)點在于可有效地利用末節(jié)指腹分區(qū)特點，規(guī)避風(fēng)險，明顯提高皮瓣的成活率，并有效降低了手術(shù)的技術(shù)難度，副損傷小，獲得良好的治療效果；缺陷在于以上方法不能充分解決手部皮瓣供區(qū)瘢痕的弊端，影響美觀；顯微技術(shù)成熟時可考慮游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指指腹缺損[12]。