周佳麗 陳武杰 駱逸凡 卜陽陽 許茂盛

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（周佳麗、陳武杰、駱逸凡）；浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科（卜陽陽、許茂盛）

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性惡性腫瘤，三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是其中一種亞型，它是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及2型人類表皮生長因子受體（human epidermalgrowth factor receptor type 2，Her－2）均陰性表達的乳腺癌[1]。TNBC因其病理等級高、浸潤性強[2－5]，且易復發(fā)及轉(zhuǎn)移[6－8]，因此成為乳腺癌診治中最具挑戰(zhàn)性的亞型。MRI具有軟組織分辨力高、成像方法多樣等特點，能夠顯示乳腺惡性病灶所特有的征象，診斷準確率高，因此成為TNBC術(shù)前診斷的重要技術(shù)。對于局部進展期TNBC，新輔助化療已作為常規(guī)治療[9－10]。MRI能有效觀察TNBC在新輔助化療過程中的變化，與術(shù)后的病理結(jié)果相比符合率高，因此成為新輔助化療效果監(jiān)測的重要工具[11]。本文將詳細介紹MRI在TNBC術(shù)前診斷、新輔助化療效果預測與術(shù)后評價中的應(yīng)用。

1 MRI對TNBC的術(shù)前診斷價值

TNBC常與家族遺傳性腫瘤相關(guān)聯(lián)，常表現(xiàn)為邊界光滑的腫塊[12]。MRI檢查能顯示BI－RADS標準中認定的惡性征象，相對于鉬靶及超聲檢查對惡性病灶陽性預測率（positive predictive value，PPV）最高[13]。磁共振動態(tài)增強掃描及擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）成像能充分顯示TNBC的形態(tài)、血流及生物學特性。Chen等[14]研究中，TNBC直徑范圍為4mm～10cm，其中93%超過1.5cm，直徑較其他類型大，與其他研究[15－17]結(jié)論一致，且TNBC 常為單一灶，多灶較少。Uematsu等[15]的研究中，66%（39/59）的 TNBC 為單一灶，而對于其他類型乳腺癌，只有46.2%為單一灶。而在Lidia等[16]的研究中，88%的TNBC為單一灶。同時，因TNBC中心常有壞死成分，因此在T2WI上瘤內(nèi)信號常呈高信號或極高信號[13，15，17]。

在動態(tài)增強掃描乳腺癌通常表現(xiàn)為腫塊與非腫塊兩種強化方式。在Chen等[14]的29例TNBC中，97%（28/29）為腫塊型強化。Uematsu等[15]報道中，95%TNBC為腫塊型強化，而非TNBC只有66.7%為腫塊型強化。在Dogan等[13]研究中腫塊型強化占77.3%。而在Lidia[16]研究中腫塊樣強化更是高達94.1%。在形態(tài)上，TNBC常為規(guī)則型腫塊，以圓形及卵圓形居多，分葉狀也不少見。邊緣較其他類型光整。約41%～80%的TNBC為環(huán)形強化[13－14，16－17]，這是 TNBC 最具特征性的表現(xiàn)，原因為腫瘤內(nèi)部壞死較多、周邊血管再生造成邊緣供血較多。而對于時間－信號曲線（time－intensity－curve，TIC），大多數(shù)研究TNBC為流出及平臺型曲線居多，尤其是最具惡性特點的流出型[16－19]，只有 Uematsu等[15]的研究中認為持續(xù)強化型曲線是TNBC的特異性征象，與TNBC的不均質(zhì)有關(guān)。

DWI可以很好顯示腫瘤細胞擴散受限情況，并通過表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值量化，ADC值越低，擴散受限越明顯。DWI掃描時間短，在腫瘤良惡性及侵襲性評估、腫瘤浸潤范圍測定及監(jiān)測治療方面已廣泛應(yīng)用[20-22]，且已作為常規(guī)乳腺MRI掃描序列。Youk等[17]對TNBC、ER陽性、Her-2陽性型乳腺癌平均 ADC值進行研究，3者分別為 1.03×10－3、0.89×10－3、0.84×10－3mm2/s，TNBC 的 ADC 值最高，與Richard等[23]結(jié)論相符。這是因為TNBC內(nèi)壞死成分多，腫瘤細胞數(shù)量相對較少及細胞膜破壞，因此細胞擴散受限不明顯。

除以上特點，TNBC有另一些比較少見的特點。Moon等[24]研究中示，TNBC在位置上趨向于分布乳房后方與胸壁前方，因后方淋巴通路少，因此TNBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，但在大多數(shù)研究中，TNBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無特異性[14-17]。增強掃描過程中乳腺纖維腺體組織會出現(xiàn)不同程度的增強，即背景強化（background wenhancement，BE）[25]。Wang 等[26]對 TNBC 與其他類型的乳腺癌進行影像組學分析表明，如果單純對瘤體特征進行分析，AUC為0.782，若加上BE特點分析，AUC將增加至0.878（P＜0.05），體現(xiàn)了TNBC的異質(zhì)性較大的特點。

2 MRI在TNBC新輔助化療效果預測的價值

局部進展期TNBC常采用術(shù)前輔助化療，TNBC對新輔助化療的敏感性較高[18]。除了分析臨床相關(guān)因素，近年來研究者也通過對治療前、治療過程中MRI征象進行多因素分析預測新輔助化療療效。Richard等[23]對治療前的不同分子類型的乳腺癌的ADC值進行分析并對獲得病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）與未完全緩解（non-pathologic complete response，N-pCR）的TNBC進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于TNBC，治療前 ADC值低的 TNBC更易獲得 pCR。Kawashima等[19]研究了不同分子類型的乳腺癌在MR特征與新輔助化療療效的關(guān)系，認為ER陽性/Her-2陰性且有瘤內(nèi)壞死成分的亞型預示化療效果差。Kim等[24]的研究中，對26個新輔助化療前MRI與pCR的關(guān)系進行研究，在13個pCR中，100%表現(xiàn)為腫塊型，而在13個N-pCR中，只有53.8%表現(xiàn)為腫塊型，結(jié)果表明腫塊型的TNBC且瘤體較小易獲得pCR。然而，Min等[28]研究了132例TNBC患者治療前的MR形態(tài)學及增強掃描特點與pCR及復發(fā)轉(zhuǎn)移與否之間的聯(lián)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前，形態(tài)不規(guī)則、T2WI上瘤內(nèi)高信號及瘤周水腫的征象意味著化療效果差，病理不緩解，而腫塊大小無統(tǒng)計學差異（P=0.05），這與 Kim 等[27]的結(jié)果有差異。Min 等[28]解釋瘤內(nèi)高信號意味著腫瘤細胞壞死多，對化療藥物攝取差，因此對化療藥物反應(yīng)差，與Kawashima等[19]的結(jié)論一致。而瘤周水腫是因為血管通透性的增加及腫瘤相關(guān)細胞因子、血管內(nèi)皮生長因子的釋放。

除了治療前的征象預測，新輔助化療過程中病灶的變化也需要注意，病灶大小變化、退縮模式等也是監(jiān)測新輔助化療的重要指標。Loo等[29]研究認為增強晚期的最大直徑與pCR的關(guān)系密切，但只適用TNBC與Her-2陽性型，因其通常表現(xiàn)為腫塊型強化，而ER陽性/Her-2常為非腫塊型，直徑難以測得。約57%的單發(fā)TNBC表現(xiàn)為腫塊縮小，是MR評價化療有效的標準之一。李曼曼等[30]研究乳腺癌在新輔助化療過程中的退縮模式，分為向心性退縮、巢式或樹枝狀退縮兩種類型，向心性退縮的腫塊，邊界清楚，有利于保乳術(shù)的進行，而巢式或樹枝狀退縮的腫瘤會在化療后退縮成小塊，不易在術(shù)中分清其邊界，易造成保乳術(shù)中腫塊的殘余，增加保乳術(shù)的局部復發(fā)率。72.2%的TNBC為向心性退縮，說明其在降級后接受保乳術(shù)是可行的。

3 MRI在三陰性乳腺癌術(shù)后評價的價值

MRI、超聲、臨床觸診等哪一種才是最準確的監(jiān)測新輔助化療術(shù)后結(jié)果的手段，尚無統(tǒng)一標準。Santos等[31]研究發(fā)現(xiàn)MRI監(jiān)測新輔助化療的準確率達76%，但在不同分子類型中不同，陰性預測值在TNBC與Her-2型中最高。Michael等[32]的Meta分析中顯示MRI監(jiān)測新輔助化療后的pCR準確性高于鉬靶，但與超聲相比無明顯差異。Nakahara等[33]比較了MRI和US在新輔助化療中的作用，其中TNBC在MRI上測量的直徑和病理結(jié)果的符合率最高，高達92%，US較MRI符合率稍差。Kim等[24]的研究中，MRI預測pCR的準確性高達91.4%（2個假陽性，1個假陰性）。在李曼曼[30]研究中也報道，術(shù)中所見腫瘤殘存形態(tài)與MRI上腫瘤退縮模式一致型高達89.6%，評價pCR的準確性達88.6%，靈敏度51.7%，特異度98.5%，因此，MRI對于術(shù)后評價有高度參考價值。

4 結(jié)論

MRI可以很好顯示TNBC的特異性征象，有助于其診斷，同時能準確預測新輔助化療的療效、監(jiān)督新輔助化療的進展，幫助臨床及時調(diào)整治療方案，因此成為臨床診治TNBC的最佳輔助手段之一。