車衛(wèi)鋒 張克儉

1 臨床資料

患者，男，43歲。右前臂持續(xù)性疼痛2個(gè)月余，伴面、右臀無(wú)痛性皮疹40余天。出生后一直在本地生活，曾多次在本市、省內(nèi)打工。配偶，40歲，身體健康。父母體健，家內(nèi)無(wú)麻風(fēng)病例，28年前有短暫麻風(fēng)接觸史。2016年3月15日，因右手、肘部肌肉持續(xù)性疼痛，夜間加劇等癥狀，曾診斷為“尺神經(jīng)炎”給予止痛、潑尼松等藥物治療，效果不佳，并建議其進(jìn)行尺神經(jīng)松解手術(shù)。患者拒絕，以后患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科2次就診，都診斷為“尺神經(jīng)炎”，給予相應(yīng)處理后亦建議手術(shù)。1個(gè)月后夜間，右臀、左面部出現(xiàn)皮疹，瘙癢，麻木很快擴(kuò)大，右臀部沿腰部出現(xiàn)帶狀水皰，痛劇，又去附近醫(yī)院皮膚科門診就診，診斷為“帶狀皰疹”給抗病毒、增強(qiáng)免疫力、止痛等治療，靜脈輸液18天，效果不佳。后又到市中醫(yī)院皮膚科門診就診，診斷為“過敏性皮炎”后，經(jīng)科主任復(fù)診診斷為“帶狀皰疹”給相應(yīng)處置和中醫(yī)治療。1個(gè)月后，因皮疹紅腫，顏色加深，同時(shí)輾轉(zhuǎn)求診治療效果不佳，再次到市中心醫(yī)院皮膚科就診。5月17日經(jīng)皮膚科臨床檢查疑似“麻風(fēng)”，行組織皮膚病理檢查。5月31日，病理報(bào)道“鏡下神經(jīng)束內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合肉芽腫性病變，形態(tài)不排除麻風(fēng)?？顾崛旧幮浴?。次日上報(bào)“傳染病疫情網(wǎng)”。6月2日來(lái)市疾控中心進(jìn)行?？撇轶w及復(fù)核。眉毛、眼睫毛未見脫落。右手小拇指畸形曲屈，呈“爪形指”樣改變，局部皮膚溫度降低，掌背骨間肌肉輕度萎縮。雙側(cè)肘后尺神經(jīng)溝處有壓痛點(diǎn)，右側(cè)較重。雙足底未見潰瘍。左面部眶上有一塊4 cm×2 cm紫紅色皮疹；左側(cè)鼻上至眼水平線以下，右稍過鼻中隔，下至包括鼻翼部覆蓋6 cm×3 cm紅色斑，略高出皮膚，組織浸潤(rùn)、水腫，局部有結(jié)節(jié)，觸之有顆粒樣粗糙感，稍痛。右肘后關(guān)節(jié)處周圍呈19 cm×10 cm紫紅色皮疹；右肘后上中段有一2 cm×2 cm紫紅色皮疹。所有皮疹干燥，高出皮膚，觸之有顆粒樣粗糙感，色素沉著，無(wú)明顯皮屑。右臀、腰外側(cè)和右近腹股溝區(qū)域見一塊紫紅色皮疹，干燥，表面有白色皮屑。皮疹明顯高出皮膚，較厚，觸之有顆粒樣粗糙感，皮疹邊界清楚，基本對(duì)稱，淺感覺、痛覺消失。尺神經(jīng)4個(gè)點(diǎn)及分布區(qū)域觸覺、溫度覺、痛覺消失或減弱，右小拇指運(yùn)動(dòng)功能障礙(外展、夾紙實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性)，右肘部可觸及稍粗的尺神經(jīng)，并向手指部放射痛。麻風(fēng)皮膚組織涂片檢查未檢出麻風(fēng)桿菌；復(fù)習(xí)病史、追蹤流行病學(xué)史，結(jié)合?？撇轶w和輔助檢查結(jié)果，做出“中間界限類偏結(jié)核樣型(BT)”和“I型麻風(fēng)反應(yīng)”的診斷。

2 發(fā)現(xiàn)新病人后的處置

2.1 寶雞市疾控中心在2日內(nèi)完成復(fù)核并向相關(guān)縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和疾控中心下發(fā)麻風(fēng)新發(fā)病例疫情處理意見書，要求在14天內(nèi)落實(shí)病人至省麻風(fēng)病療養(yǎng)院住院治療，按麻風(fēng)病新發(fā)病例疫情處置程序完成所有工作。

2.2 原居住點(diǎn) ⑴病人調(diào)查處置：立即對(duì)病人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，追蹤傳染源；對(duì)病人講解麻風(fēng)的相關(guān)免費(fèi)治療政策，做好保密，消除顧慮，樹立堅(jiān)持正規(guī)治療可以治好的信念；⑵密切接觸者調(diào)查處置：對(duì)與病人有密切接觸的5人，開展了調(diào)查和查體，未發(fā)現(xiàn)密切接觸者中有被傳染者。對(duì)其中2例肝腎功能檢測(cè)正常者，根據(jù)陜西省麻風(fēng)患者密切接觸者利福平服藥有關(guān)文件要求實(shí)施預(yù)防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無(wú)異常反應(yīng)后，結(jié)束觀察。同時(shí)，消除顧慮，做好保密和健康教育工作，讓其了解麻風(fēng)主要癥狀和表現(xiàn)，如有可疑癥狀時(shí)及時(shí)到麻風(fēng)專業(yè)機(jī)構(gòu)就診；⑶病人居住村開展流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)出生地周圍鄰居29人(女12人，男17人)和全村居家人群進(jìn)行皮膚、神經(jīng)等查體，未檢出可疑對(duì)象；⑷綜合防治措施：①提高麻風(fēng)流行地區(qū)級(jí)別。根據(jù)《寶雞市消除麻風(fēng)病危害規(guī)劃實(shí)施方案》疫情處置預(yù)案要求，該縣由三類流行地區(qū)提升為一類麻風(fēng)流行地區(qū)。②應(yīng)急開展麻風(fēng)培訓(xùn)。③開展病例發(fā)現(xiàn)工作。組織3個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、11個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室，以1970年后每個(gè)新發(fā)病例居住村和歷史上有病人的重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點(diǎn)，查居家康復(fù)者7人，密切接觸者42人(男32、女10)，同時(shí)以2015年1月至2016年6月為節(jié)點(diǎn)，開展為時(shí)1個(gè)月的全縣皮膚、外科、內(nèi)科、神經(jīng)科門診、住院可疑病歷篩查，復(fù)查244 554份病歷，對(duì)上報(bào)的可疑線索，經(jīng)縣、市兩級(jí)復(fù)核未發(fā)現(xiàn)疑似病例。④在6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)每戶發(fā)放《麻風(fēng)病防治知識(shí)九問九答》知識(shí)折頁(yè)，讓群眾了解麻風(fēng)癥狀和表現(xiàn)，如有可疑癥狀及時(shí)到專業(yè)機(jī)構(gòu)就診。

2.3 現(xiàn)居住點(diǎn) 對(duì)通報(bào)病例的疫點(diǎn)5名密切接觸者進(jìn)行了調(diào)查和查體，并對(duì)該病例周圍鄰居23人進(jìn)行專項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)有疑似病例。對(duì)其中3名肝腎功能檢測(cè)正常者實(shí)施預(yù)防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無(wú)異常反應(yīng)后，結(jié)束觀察。

3 討論

首診醫(yī)院和首診醫(yī)生對(duì)麻風(fēng)認(rèn)識(shí)、診斷水平和技能的提高，對(duì)減少病期延遲，早期診斷，減少畸殘有重大意義。該病例從開始出現(xiàn)明顯神經(jīng)損害到確診，多次在市、縣多家中、西醫(yī)院的不同科室(皮膚科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科)就診，都未能在第一時(shí)間確診。提醒二級(jí)以上綜合醫(yī)院和非綜合醫(yī)院臨床皮膚科和相關(guān)科室一線臨床醫(yī)生對(duì)麻風(fēng)病早期癥狀不了解，對(duì)麻風(fēng)和麻風(fēng)性神經(jīng)的癥狀群認(rèn)知度低。為此，擴(kuò)大麻風(fēng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)范圍，提高認(rèn)知度與早期診斷水平，應(yīng)作為下一步培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。

二級(jí)殘疾病例象征著社區(qū)對(duì)麻風(fēng)早期癥狀以及健康求醫(yī)反應(yīng)缺少警惕性。新發(fā)2級(jí)殘疾病例也說明衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏認(rèn)識(shí)和盡早治療麻風(fēng)的能力。截止2015年底(2011-2015年)，全市麻風(fēng)患者早期發(fā)現(xiàn)率(延遲期在2年以內(nèi)，且無(wú)可見性畸殘者)42.85%，稍低于陜西省1998-2015年早期發(fā)現(xiàn)率45.76%水平；新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者中2級(jí)畸殘率57.15%，高于陜西省46.2%水平；平均診斷延遲期55.2個(gè)月，稍低于陜西省57.3個(gè)月平均水平。以上指標(biāo)說明麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量存在問題較多，今后只有不斷加強(qiáng)對(duì)大眾的衛(wèi)生與健康教育、基層大夫的培訓(xùn)，普及麻風(fēng)防治知識(shí)，消除麻風(fēng)歧視，促進(jìn)可疑病人盡早到門診就診，才能提高麻風(fēng)病早期發(fā)現(xiàn)工作水平[1，2]。

多年未有新發(fā)的縣區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新發(fā)病例。2011-2016年新發(fā)的9例麻風(fēng)病人來(lái)自6個(gè)縣區(qū)，有3例是在近30年中從未有新發(fā)的3個(gè)縣區(qū)內(nèi)首發(fā)，其占全部新發(fā)病例的33.3%，占所有新發(fā)病例縣區(qū)的50%，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果3例病人中，2例均屬老疫區(qū)家內(nèi)傳染，1例屬新疫區(qū)家內(nèi)傳染(其妻子患麻風(fēng)已逝，其娘家所在村家內(nèi)有登記在冊(cè)的確診病例)。說明低流行狀態(tài)下還會(huì)出現(xiàn)新病人?？h區(qū)醫(yī)院一線臨床大夫、病例報(bào)道人員多年未接觸麻風(fēng)病例，對(duì)麻風(fēng)典型癥狀認(rèn)識(shí)不足或根本不認(rèn)識(shí)，在病人早期癥狀出現(xiàn)第一時(shí)間就診時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，造成漏診[3]。

該病例發(fā)病到臨床診斷、報(bào)病歷時(shí)3.6個(gè)月，確診到住院歷時(shí)16天，醫(yī)院報(bào)病→市級(jí)復(fù)核→縣級(jí)措施落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)措施到位扎實(shí)，反映出市、縣兩級(jí)麻風(fēng)醫(yī)療、防控應(yīng)急機(jī)制反應(yīng)敏捷，這與寶雞市不斷加大麻風(fēng)防治技能培訓(xùn)力度密不可分。近年來(lái)，為解決延遲診斷期長(zhǎng)、畸殘率高的難點(diǎn)問題，寶雞市疾控專業(yè)單位積極應(yīng)對(duì)，一方面邀請(qǐng)省內(nèi)麻風(fēng)專家授課培訓(xùn)，組織重點(diǎn)流行縣區(qū)參加國(guó)家、省級(jí)麻風(fēng)學(xué)術(shù)交流和師資培訓(xùn)。一方面在市級(jí)培訓(xùn)上改變以往以疾控、防保人員為主的培訓(xùn)模式，邀請(qǐng)臨床一線麻風(fēng)、皮膚病臨床主任醫(yī)師授課，培訓(xùn)重點(diǎn)向全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員傾斜，并將其納入了全市年度疾控目標(biāo)責(zé)任檢查內(nèi)容督導(dǎo)落實(shí)，為逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)家麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到80%的控制標(biāo)準(zhǔn)[4]奠定了基礎(chǔ)。

志謝：特別感謝陜西省皮膚性病防治所、商洛和漢中療養(yǎng)院、寶雞市中心醫(yī)院皮膚科相關(guān)同志在此文成型過程中提供的大力支持和幫助。

[1] 王景權(quán)，吳李梅，許亞平，等．我國(guó)麻風(fēng)病健康教育的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2009,25(4):441-443.

[2] 汪芳金，金剛石，王景權(quán)，等．桐鄉(xiāng)市農(nóng)村社區(qū)居民麻風(fēng)病歧視的定性研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2010，22(2):72-74.

[3] 沈建平，張國(guó)成，陳祥生，等．中國(guó)1949-2007年消除麻風(fēng)病的歷程及其流行特征[J].中華流行病學(xué)雜志，2008,29(11):1095-1100.

[4] 張國(guó)成，嚴(yán)良斌，沈建平.全國(guó)消除麻風(fēng)病危害規(guī)劃工作指南[S].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013.3.