孟菲，王曉丹

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.寶豐縣中醫(yī)院，河南 平頂山 467400）

中藥飲片處方是中醫(yī)藥物治療行為中極為重要的文書，具有法律性、技術性和經濟性等重要意義，中藥飲片處方的規(guī)范化程度體現了各醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務的整體業(yè)務素質和管理水平。國家中醫(yī)藥管理局2015年也發(fā)文明確要求“建立中藥飲片處方專項點評制度”[1]，但中藥處方點評難度大，力量薄弱，國內沒有統一的標準，目前真正開展的很少，水平也較低，不同單位點評深度和水平參差不齊[2]。特別是中藥飲片處方，難度更大，影響中藥飲片處方評價工作的開展，本文通過對中藥飲片處方合理用藥評價要素及模式的探索，促進中藥飲片處方合理用藥模式的提升，達到合理用藥的目的。

1 中藥飲片處方合理用藥評價現狀

目前中藥飲片處方點評多依據的是《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》。主要點評處方的規(guī)范性、適宜性和是否超常處方，不規(guī)范處方包括“處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認”等十五條，不適宜處方包括“適應證不適宜”等九條，超常處方包括“無適應證用藥”等五條。這些內容為處方點評的常規(guī)點評內容，對于中藥飲片處方來說，缺乏針對性。高妍等[3]通過對中藥處方點評文獻的系統評價發(fā)現，中藥處方點評的指標有11種，各家醫(yī)療單位指標選取差異性較大，未形成共識，需要在實際工作中去探索并建立適合中藥飲片特點的科學的評價指標和規(guī)范的評價模式。

2 中藥飲片處方評價需重點關注的要素

由于目前《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中涉及的要素為通用的處方點評要素，中藥飲片處方點評時除應涵蓋以上內容外，還需要重點關注并強調以下內容。

2.1 中醫(yī)診斷及證型的書寫

中藥飲片處方開具時其指導原則是中醫(yī)基礎理論，《中藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》中規(guī)定，中藥處方應當包含中醫(yī)診斷（包括病名和證型）。若無中醫(yī)病名和證型，或有病名無證型均應判定為無中醫(yī)診斷，只有證型無病名為中醫(yī)診斷書寫不全[4]。中醫(yī)診斷是中藥飲片處方的靈魂，是選方用藥的依據，也是處方點評中適宜性審核的重要依據，所以中醫(yī)診斷中證型不可缺少，否則無法判斷用藥的合理性。

2.2 中藥飲片名稱使用規(guī)范化

目前臨床開具中藥飲片處方時在藥物名稱規(guī)范方面存在著以下問題：名稱書寫混亂，“處方應付”不規(guī)范、不統一，《中藥學》教材和《中華人民共和國藥典》命名方法和編寫體例不一致，中藥飲片生產企業(yè)和醫(yī)療機構使用方法不一致等問題，而且在現代信息化診療模式下，“處方應付”已實際轉變?yōu)椤疤幏綉_”，由于處方應付的習慣，導致許多醫(yī)生選藥困難，出現選藥錯誤。故中藥飲片的處方開具關鍵問題已轉變?yōu)獒t(yī)生如何正確選藥（基源、生品、炮制品）。基于以上問題，河南省中醫(yī)管理局設立了重點專項課題《中藥飲片處方用名規(guī)范化研究》，委托河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行研究，制定了《河南省中藥飲片處方用名目錄（2016年版） 》[5]，將其作為河南省全省各級各類醫(yī)療機構中藥飲片的唯一規(guī)范的名稱，從采購、驗收、斗譜、處方書寫全渠道規(guī)范中藥飲片名稱書寫?？勺鳛槠渌t(yī)療機構中藥飲片書寫的參考。

2.3 煎服方法的書寫

中藥飲片處方的煎服方法主要指煎煮方法和服藥時間、服藥次數及服用量。有的醫(yī)師不寫用法用量,或寫“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句，應寫明每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）內容，例如：“每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服”。除此之外，有些中藥飲片因其自身的質地、性質等，需要特殊處理的，如：先煎、后下、包煎、烊化等，需要醫(yī)生特別注明，即處方的腳注。這就需要醫(yī)生熟知并重視那些有特殊煎煮方法的中藥飲片，若醫(yī)生在書寫處方時未注明特殊煎法，會導致藥材的浪費，難以煎出有效成分或者發(fā)生嚴重的不良反應，影響用藥安全有效。

2.4 藥物選擇與診斷、辨證的適宜性

中醫(yī)在治療疾病選擇藥品時的主要依據就是對疾病的診斷及對證候的辨析，不同的病證選擇不同的藥物治療，而合適的藥物選擇主要是指所選中藥飲片與中醫(yī)的診斷辨證相符。在處方點評時，主要應關注炮制品的選擇是否與診斷辨證相適宜。中藥材大多需經炮制處理才能符合臨床用藥的需要，而藥材炮制后，性味和功效常發(fā)生改變，應根據患者的診斷和辨證，選用合適的炮制品。不同炮制品功效各有所長，如生柴胡升散作用強，多用于解表退熱。醋柴胡能緩和升散之性,增強疏肝止痛作用，適用于肝郁氣滯的脅肋脹痛等癥。在臨床調查中發(fā)現中醫(yī)診斷為脅痛，證型為肝氣郁結證，選擇用藥卻選擇北柴胡，而不是醋北柴胡，明顯不當。

2.5 藥物調整記錄的完整性

中藥飲片處方有其獨特的特點，隨著疾病變化，處方調整是不可避免的，處方調整的記錄和分析是門診復診患者及住院患者病歷中的重要內容，并且是中藥處方點評的重要依據，應認真書寫。

2.6 飲片劑量，特別是毒性中藥飲片劑量

中藥飲片劑量的選擇主要依據《中華人民共和國藥典》，藥典對每味中藥飲片都有規(guī)定的劑量范圍，有研究表明，用藥劑量越大，發(fā)生不良反應的可能性越大，用藥劑量和療效并非完全成正比[6]。有資料表明，中藥不良反應病例有60%是由于超劑量用藥引起的[7]。在臨床上，超劑量用藥現象普遍存在，一般飲片的安全度較毒性中藥飲片的要高，所以，在控制飲片劑量時，需著重控制中藥飲片處方中毒性中藥飲片的劑量，中藥飲片尤其是毒性中藥飲片應嚴格按照規(guī)定劑量使用，若超劑量使用，醫(yī)生應注明原因并再次簽名確認。

2.7 臨方制劑的藥物、劑型、劑量選擇的適宜性

臨床上最常用的臨方制劑劑型主要有丸劑、散劑、膠囊劑和膏劑，而臨方制劑的原則是：無論哪種情況，一定要根據藥物的性質和劑型特點選擇劑型。如毒性飲片附子，藥典中規(guī)定其用法需要先煎久煎，就不適宜用于臨方制劑；還有某些需要長期服用中藥的慢性患者如糖尿病患者，不適宜攝入過多糖分，若需要臨方制劑就不能選擇膏劑和糖漿劑；有文獻研究表明，宋代至清代散劑中飲片用量是湯劑的1/5～2/5[8]。因此，對臨方制劑的中藥飲片處方點評時要特別注意其中藥物的選擇及劑型、劑量的選擇是否適宜。

2.8 單張?zhí)幏絼┝考疤幏剿幬稊?/h3>

中藥飲片處方劑量是處方中所有飲片劑量的總和，不僅和單味中藥飲片劑量相關，還和藥味數相關。一張?zhí)幏降慕M成不是簡單的藥物堆砌，而是通過辨證論治遵循“君、臣、佐、使”的順序組合的。王賜華[9]對張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》二書以及最新版中醫(yī)院校規(guī)劃教材《方劑學》的方劑進行粗略的統計得出，臨床醫(yī)師所用藥物每方以少于10味者最多，每方10～20味者也有一些，每方20味以上者極少見。由此可見，藥味數的多少并不一定與療效成正比，雖說臨床上也有大處方療效較好的情況，但是用藥味數越多，越容易出現配伍禁忌，且造成藥物的有效成分不易煎出，藥效降低。基于河南省中醫(yī)藥科學研究重點專項課題《中藥飲片處方劑量規(guī)范化研究》，我院規(guī)定每張中藥飲片處方用藥原則上應控制在18味以內（膏方除外），單味中藥飲片的用量應按照藥品常用劑量使用，單劑處方總量應控制在260 g以內，并嚴格掌握貴細飲片的使用指征，對各類惡性腫瘤等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當放寬。

3 建立醫(yī)師、藥師共同參與的中藥飲片評價模式

中藥飲片的處方點評對規(guī)范合理的使用中藥飲片具有重要意義，大多數醫(yī)院是由藥劑科負責處方點評事宜，但是，由于藥師的知識結構的局限性（中醫(yī)基礎理論和方劑知識的不足），同時中醫(yī)臨床診療具有其獨特性，不同的醫(yī)師對同一種疾病的治法治則可能不同，在中藥飲片處方點評過程中，藥師對一些需要判斷適應癥是否適宜、辨證與用藥是否相符方面比較欠缺，難以深入點評。因此，在進行處方點評時，還需要資深的醫(yī)學專家來參與，醫(yī)師和藥師共同參與，從不同角度點評中藥飲片處方，以促進中藥飲片的合理使用。

4 結語

中藥飲片處方點評工作任重而道遠，但目前尚缺乏符合臨床實際情況的規(guī)范的點評指標，應盡快建立適合中藥飲片特點的評價指標，并結合臨床醫(yī)師和藥師共同參與的中藥飲片處方評價模式，促進中藥飲片的合理應用。

參考文獻

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[5]河南省中醫(yī)管理局.河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 河南省中醫(yī)管理局關于印發(fā)《河南省中藥飲片處方用名目錄(2016年版)》的通知[EB/OL].(2016-04-19)[2017-09-28].http://www.tcm.gov.cn/zv/1127.htm.

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[7]劉翠紅,王玉芝,蘆雅昕.北京某醫(yī)院門診中藥飲片處方點評[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):455-457．

[8]蔡光先,劉柏炎.28味常用中藥飲片湯劑與散劑中用量的研究[J].中國實驗方劑學雜志,2004,10(2):63-64.

[9]王賜華.從藥味數看超大處方之弊端[N].中國中醫(yī)藥報,2010-10-13(4).