陳芳超，劉金泳，邱素君，吳彬，朱秀梅，王紅珊

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙藥學科，廣東 廣州 511457）

用藥錯誤（medication errors，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1-2]。臨床藥師可以在ME防范中起到重要作用，是減少ME不可替代的力量[3-4]。腎內(nèi)科是一個用藥相對復雜的科室，患者一般年齡較大，且多合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，病情較為復雜，需要選用多種藥物治療，用藥途徑不一，發(fā)生藥物相互作用的風險較大，同時腎內(nèi)科患者常常伴有腎功能不全，發(fā)生藥物不良反應的風險增大，藥物品種的選擇及劑量調(diào)整需謹慎，以患者為中心使藥物方案最大限度地實現(xiàn)個體化，可避免腎毒性藥物的使用，避免腎功能減退造成的藥物體內(nèi)蓄積[5]。?？婆R床藥師深入病區(qū)參與查房并進行醫(yī)囑審核，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正ME，完善用藥方案，融入醫(yī)藥護治療團隊，保障用藥安全。本文結(jié)合腎內(nèi)科具體案例，探討臨床藥師在腎內(nèi)科開展醫(yī)囑審核的思路。

1 醫(yī)囑審核思路及內(nèi)容

1.1 對藥物治療方案進行全面性審核，判斷是否覆蓋所有治療問題

臨床藥師參與日常查房時首先理清患者有哪些臨床表現(xiàn)以及關(guān)注最新實驗室檢查結(jié)果，明確其中哪些問題需要藥物治療，哪些不需要藥物治療，哪些藥物治療需要終止，針對這些問題，判斷目前的治療方案，是否全面覆蓋了所有需要藥物治療的問題。據(jù)此，對藥物治療方案進行全面性審核。

案例：患者，女，75歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，蛋白尿1年，腹痛1天”入院。入院體溫37.0℃、脈搏80次/min、呼吸18次/min、血壓185/92 mmHg，查血紅蛋白85 g/L、血鉀5.3 mmol/L、肌酐266.9 μmol/L、尿蛋白5 g/L。入院后予控制血壓、降低尿蛋白、抗貧血、護腎、降血鉀、抗感染、解痙止痛等治療，患者血壓波動在132～145/80～92 mmHg、肌酐260～280 μmol/L、血鉀恢復正常。復查血尿酸489 μmol/L，藥師追問患者，既往無痛風病史，根據(jù)《中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識》對于無癥狀的伴有高尿酸的慢性腎臟病患者，男性血尿酸＞420 μmol/L，女性血尿酸＞360 μmol/L，建議降尿酸治療[6]。治療的血尿酸水平最低控制目標應＜360 μmol/L[7]，在伴有嚴重痛風時建議控制目標＜300 μmol/L[8]。臨床藥師建議該患者在其他治療基礎上加用降尿酸藥物非布司他20 mg，qd。醫(yī)生采納藥師建議，兩周后復查血尿酸為352 μmol/L，達到無癥狀伴有高尿酸的慢性腎臟病患者的治療目標。

1.2 審核遴選藥物是否合理

對患者用藥進行全面性審核后，進一步評估所選藥物是否合理。尤其關(guān)注老年、兒童、孕婦等特殊人群以及肝腎功能不全患者，藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)各個具體藥物的化學結(jié)構(gòu)、藥動學和藥效學特點，同類藥物進行比較，為患者選擇更加合適的治療藥物。

案例：患者，女，43歲，因“反復雙下肢水腫10年余”入院，患者既往診斷“慢性腎臟病2期；乙肝表面抗原攜帶者”，患者既往有乙肝“大三陽”病史，入院復查HBV-DNA定量：352 IU/mL、血肌酐：108.40 μmol/L。繼續(xù)予阿德福韋酯抗乙肝病毒。臨床藥師建議該患者阿德福韋酯換成恩替卡韋片0.5 mg，每48 h 1次抗病毒治療。2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》指出對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的慢性乙肝患者，應盡可能避免應用阿德福韋酯或替諾福酯；對于存在腎臟損傷風險的慢性乙肝患者，推薦使用恩替卡韋或替比夫定治療[9]。恩替卡韋對慢性乙肝患者的腎功能具有一定的保護作用[10]。該患者腎小球濾過率（eGFR）經(jīng)計算為54.07 mL/min/1.73 m2，屬于慢性腎臟病3期，因此，建議該患者選擇恩替卡韋片抗病毒治療，并調(diào)整恩替卡韋劑量為0.5 mg，每48 h 1次。

1.3 審核藥物用法用量、治療療程等是否合理

大多數(shù)藥物以原形或代謝產(chǎn)物的形式從腎臟排泄，需要根據(jù)腎功能分期對藥物劑量進行調(diào)整，以免蓄積產(chǎn)生毒副作用。注意審核藥物的用法、用量，包括用藥途徑、溶劑、給藥頻次、給藥療程是否合適。尤其注意關(guān)注藥物的使用劑量，腎功能不全患者的藥物劑量調(diào)整。

案例：患者，男，53歲，身高165 cm，體質(zhì)量65 kg。既往診斷為“慢性腎臟病5期、腹膜透析、2型糖尿病腎病”，本次入院評估腹膜透析充分性，住院期間新發(fā)帶狀皰疹，加用普瑞巴林75 mg，bid，治療住院期間新發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛。藥師審核醫(yī)囑時建議將普瑞巴林用法用量修改為75 mg，qd。普瑞巴林的不良反應呈劑量依賴性，且主要經(jīng)過腎臟排泄清除[11]，腎功能不全的患者根據(jù)肌酐清除率（CLCr）調(diào)整劑量。患者入院血肌酐為915 μmol/L，根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算，該患者CLCr為6.18 mL/min。按CLCr＜15 mL/min的調(diào)整普瑞巴林用法用量，建議改為75 mg，qd。醫(yī)生接受藥師建議，調(diào)整普瑞巴林醫(yī)囑為75 mg，qd?；颊呱窠?jīng)痛癥狀控制良好，未出現(xiàn)普瑞巴林相關(guān)不良反應。

1.4 審核藥物是否有配伍禁忌或者不良相互作用

臨床藥師審核患者所有治療藥物，通過綜合分析，分析藥物之間可能發(fā)生的藥動學和藥效學等方面的相互作用，以及多種藥物聯(lián)合使用時的配伍禁忌等。尤其注意審核新增或更改的藥物與其他藥物之間配伍禁忌與不良相互作用。

案例：患者，女，29歲，身高160 cm，體質(zhì)量51.3 kg?！胺磸完P(guān)節(jié)痛、下肢水腫10年，加重1周”入院?；颊?0年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎（IV型＋V型）”，病程中先后予“潑尼松片＋硫酸羥氯喹片＋環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺累積量＞30 g），潑尼松片＋硫酸羥氯喹片＋嗎替麥考酚酯片”等方案治療。入院前長期規(guī)律服用“甲潑尼龍片（8 mg，qd）＋嗎替麥考酚酯片（500 mg， bid）＋硫酸羥氯喹片（100 mg，bid）治療原發(fā)病、瑞舒伐他汀片（5 mg，qd）降脂治療”。入院后調(diào)整為“甲潑尼龍（8 mg，qd）＋環(huán)孢素軟膠囊（75 mg，q12h）＋硫酸羥氯喹片（100 mg，bid）”控制原發(fā)病。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議該患者將瑞舒伐他汀片5 mg，qd，換成普伐他汀片20 mg，qn。臨床藥師查閱相關(guān)藥物說明書及文獻發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素是CYP3A4的強抑制劑，能同時抑制他汀類藥物的代謝及腎消除，他汀類血藥濃度上升，使用他汀類藥物時，應避免與環(huán)孢素合用，病情需要聯(lián)合用藥的患者，應注意調(diào)整他汀類藥物的劑量或選擇不經(jīng)過CYP3A4酶代謝的他汀類藥物[12]。瑞舒伐他汀禁忌與環(huán)孢素合用，合用時肌炎和肌病的發(fā)生率增高。而細胞色素P450酶并不是普伐他汀的主要代謝途徑。因此，普伐他汀和常見的CYP3A抑制劑之間沒有顯著的藥代動力學相互作用[13]。普伐他汀與環(huán)孢素兩者合用臨床試驗表明并不增加肌炎和肌病的發(fā)生率。醫(yī)生接受藥師建議，改用普伐他汀降脂治療。出院后一個月復查總膽固醇6.16 mmol/L、三酰甘油1.58 mmol/L、低密度脂蛋白3.34 mmol/L、高密度脂蛋白1.85 mmol/L，未發(fā)生肌炎和肌病相關(guān)不良反應。

1.5 審核治療藥物中是否有重復用藥

重復使用藥物毒副作用容易疊加，同時造成醫(yī)療資源浪費，增加患者的經(jīng)濟負擔[14]。臨床藥師需準確把握藥物的作用機制及適應證，審核醫(yī)囑中是否存在對同一適應證的重復覆蓋，以減少藥品毒副作用，減輕患者負擔。

案例：患者，女，58歲，診斷“慢性腎臟病5期；慢性腎炎綜合征；慢性腎臟病5期貧血”入院復查血紅蛋白濃度：72 g/L，血清鐵：9.30 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為：1.61 g/L，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為：22.1%，鐵蛋白：127.0 ng/mL，患者處于鐵缺乏狀態(tài)。藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該患者同時予蔗糖鐵注射液靜脈補鐵和口服蛋白琥珀酸鐵口服溶液15 mL，bid，進行補鐵治療。非腸道鐵劑會減少口服鐵劑的吸收，所以藥師建議醫(yī)生靜脈補鐵期間停用口服補鐵治療，可在蔗糖鐵注射完5 d之后開始口服鐵劑。醫(yī)生采納藥師建議靜脈補鐵期間停用蛋白琥珀酸鐵口服溶液。

2 討論

腎內(nèi)科患者病情較為復雜，治療藥物品種較多，且患者本身腎功能較差，藥物容易蓄積，發(fā)生藥物相互作用風險較大。臨床藥師在腎內(nèi)醫(yī)囑審核的工作任務任重道遠，需建立專科特點的醫(yī)囑審核思路，既要把握重點，又要全面覆蓋醫(yī)囑審核各個切入點。

本文結(jié)合腎內(nèi)科的實際工作，通過具體案例介紹醫(yī)囑審核思路和內(nèi)容。對于患者是否存在藥物治療問題，首先，臨床藥師要確定患者存在哪些與治療藥物有關(guān)的問題，對藥物治療方案進行全面性審核，判斷是否覆蓋所有治療問題。然后，審核藥物是否結(jié)合患者病理生理特點遴選藥物，藥物用法用量、治療療程是否合理。最后，全面評估藥物之間是否有配伍禁忌或者不良相互作用，以及有無重復用藥的情況。按上述步驟，逐一審核，臨床藥師把握醫(yī)囑審核的整體性，以及點面結(jié)合的思路。

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