劉昌平 鐘一鳴

（江油市人民醫(yī)院胸心外科 四川 綿陽 621700）

食管癌是胸我國常見的惡性腫瘤之一，隨著我國社會老齡化的進展，70歲以上的高齡食管癌患者發(fā)病率逐漸升高[1]，此類患者常伴多器官功能不全，或合并其他慢性疾病，手術風險大。我科從2010年1月—2017年1月手術治療70歲以上高齡食管癌患者共69例，現將圍手術期的治療體會總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

69例患者中男性50例，女性19例。年齡71～90歲，平均年齡76.2歲，所有患者術前均經病理確診為鱗狀細胞癌，其中食管上段癌9例，中段癌21例，下段癌39例。術前伴其他器官功能不全和慢性疾病者58例，其中合慢性阻塞性肺疾病或輕中度肺功能不全者27例，合并高血壓病12例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者6例，合并糖尿病者7例，心律失常者7例，腦血管疾病1例。

1.2 術前準備

均完善上消化道造影、胸腹部CT、胃鏡檢查，以初步判斷病變范圍、局部浸潤、淋巴結轉移情況；常規(guī)行肺功能檢查、心電圖、心臟彩超，必要時冠脈造影評估心肺功能。吸煙者術前戒煙10天，術前對合并癥進行積極處理，包括呼吸訓練、調控血壓、調控血糖等。

1.3 手術方法

69例患者根治性切除者63例，探查6例。其中頸胸腹三切口7例，經左胸弓上吻合23例，經左胸弓下吻合33例。2012年3月后52例患者均作管狀胃-食管吻合。術中常規(guī)留置胃腸減壓管與空腸營養(yǎng)管。

1.4 術后處理

術后心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測2～3天，常規(guī)予以抗感染、化痰、平喘解痙、營養(yǎng)支持、有效陣痛等治療，按時翻身拍背，鼓勵咳嗽排痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰。術后禁食10天，術后第3日開始經營養(yǎng)管流食，視情況輸入人血白蛋白，術后10天經口流食，術后監(jiān)測血壓、血糖、肝腎功。

2.結果

手術時間1.5～3.5小時，平均2.3小時，無術中死亡病例。術后順利出院67人，死亡2人：1例因術后急性心肌梗死搶救無效死亡，1例肺部感染呼吸衰竭死亡。術后出現并發(fā)癥者33例，其中肺部感染21例，心律失常8例，心肌梗死1例，切口感染3例，吻合口瘺1例，胃排空障礙2例，合并兩種并發(fā)癥者3例。術后平均住院時間16.3天。術后TNM分期（第八版）I期11例，Ⅱ期32例，Ⅲ期20例。

3.討論

外科手術是非晚期食管癌的主要治療方式，隨著我國老齡化的進展，超過70歲的高齡食管癌患者逐漸增多。此類患者術前常伴有多器官功能不全或其他慢性疾病，其代償能力下降，對手術、麻醉、失血的耐受力差，術后出現并發(fā)癥的幾率明顯增加[2]。針對此類患者的術前準備，手術方式選擇，麻醉，術后管理就顯得尤為重要。我們的體會如下：

70歲以上高齡食管癌患者的術前準備里，我們認為最重要的是心肺功能的評估改善以及對合并基礎疾病的控制。我們的具體措施包括：（1）術前詳細地詢問病史，仔細的體格檢查和全面的輔助檢查，以充分評估患者的病情，利于合理選擇手術患者及選擇手術方式。（2）戒煙10天以上，術前鍛煉腹式呼吸、深呼吸，予以祛痰劑霧化吸入，指導患者掌握正確咳嗽排痰方法。（3）對于高血壓、糖尿病患者術前控制血壓在150/80mmHg以下，血糖控制在8～10mmol/L以下[3]。（4）對于冠心病患者，術前完善冠脈造影，必要時行冠脈支架植入；對于慢性心律失?；颊?，必要時術前植入臨時起搏器。（5）糾正術前低蛋白血癥，調節(jié)酸堿電解質平衡。

根據患者腫瘤位置，大小，胸腔內情況決定手術方式，但此類高齡患者不適合采用時間長，創(chuàng)傷大的手術，若手術時間過長，術后并發(fā)癥發(fā)生幾率將明顯上升。我們盡量選擇了小切口開胸手術，術中盡量避免對肺的搓揉，制作管狀胃以提高術后生存質量[4]；對于腫瘤位置較高需要行三切口手術的患者，先采用簡化根治手術，盡量縮短手術時間。麻醉力求平穩(wěn)，盡量減少麻醉誘導時間，使用對呼吸系統(tǒng)抑制作用小的麻醉藥物，量宜小。術中高頻、低潮氣量通氣，及時吸出氣管內痰液。

高齡食管癌患者術后出現并發(fā)癥等幾率明顯升高，本報告中69例患者術后出現并發(fā)癥33例（47.8%）。其中呼吸道并發(fā)癥最為常見，對此我們的經驗是：（1）術前有效的呼吸馴良；（2）術后有效陣痛，鼓勵患者自主咳嗽；（3）早期下床活動，予以霧化吸入+靜脈用藥化痰。（4）對于咳嗽排痰困難者早期纖維支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開。術后對監(jiān)護心臟情況，連續(xù)觀察心電圖、血壓變化，及時予以處理。術后及時予以腸內營養(yǎng)，必要時輸入白蛋白，術后10天經口流食，并根據患者情況逐漸過渡到半流食、軟食。

Miyata等[5]報道80歲以上高齡食管癌患者術后3年生存率為29.3%.Pultrum等[6]認為高齡食管癌患者的手術死亡率和長期生存率可以控制在可接受范圍內，所以單獨的年齡因數并不是食管癌手術禁忌，適當的圍術期治療是保證高齡食管癌患者手術成功的關鍵因數，尤其是心肺功能的調節(jié)對患者手術安全十分重要。

[1]曹小琴.食管癌發(fā)病水平及變化趨勢[J].中國腫瘤臨床，2016，43(21):932-936.

[2]吳偉，王可兵，史冬森，等.食管癌術后肺部并發(fā)癥的患者相關危險因素分析[J].臨床肺科雜志，2015(07):1186-1188.

[3]張干，王圣應，張安慶，等.郜林食管癌和賁門癌患者手術治療的臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2015(2):173-176.

[4]馬景華，嚴磊，朱冰，等.胃管狀成形術對食管癌患者術后生活質量的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志.2013，17(19):54-56.

[5] Miyata H,YamasakiM,MakinoT,et al.Clinical outcome of esophagectomy in elderly patients with and without neoadjuvant therapy for thoracic esophageal cancer[J].Ann Surg Oncol,2015,23(8):666-669.

[6] Pultrum BB,Bosch DJ,Nijsten MW N,et al.Extended esophagectomy in elderly patients with esophageal cancer:minor effect of age alone in determining the postoperative course and survival[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1572-1580