曹 娟， 李佳珍， 肖 蕭， 劉傳玉

神經(jīng)梅毒是梅毒蒼白螺旋體侵犯腦膜和或腦實質(zhì)引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病。隨著青霉素類抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)梅毒的臨床癥狀越來越缺乏特異性。因此，不典型的神經(jīng)梅毒的病例報告日趨增多。本文報道1例以多組顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒病例。

1 臨床資料

患者,男，48歲，因“眼瞼下垂2 w，言語不清、吞咽困難1 w”于2017年9月1日收入我院神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊? w前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，逐漸發(fā)展為雙側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)眼瞼遮蔽三分之一瞳孔，左側(cè)眼瞼完全遮蔽瞳孔，伴視物不清及視物重影，自訴有晨清暮重現(xiàn)象，無飲水嗆咳、吞咽困難;無呼吸困難、意識障礙;無四肢活動障礙。在當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部CT檢查及頭部MRI均未見明顯異常，未予明確診斷，癥狀持續(xù)存在。1 w前患者出現(xiàn)言語不清、吞咽困難，偶有飲水嗆咳，近1～2 d出現(xiàn)肢體活動無力，需家人攙扶行走，尚能持物。遂來我院。既往健康，無吸煙史，有嗜酒史20 y。患者否認毒物接觸史。入院神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清，精神正常，構(gòu)音不清。雙側(cè)眼瞼下垂，右眼瞼遮蔽瞳孔約三分之一，左眼瞼完全遮蔽瞳孔。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射正常。雙眼球居中固定，各方向均不能運動，無眼球震顫。面部感覺正常。額紋對稱，雙眼閉合無力，埋睫征消失，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)鼓腮不能。雙耳粗測聽力正常。構(gòu)音不清，雙軟腭動度差，咽反射減退。轉(zhuǎn)頸及聳肩正常，伸舌偏右。四肢肌張力正常，四肢肌力5級。無不自主運動，雙手指鼻試驗不準，雙側(cè)輪替試驗笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗不準，Romberg征不合作。全身深、淺感覺無異常。雙肱二頭肌反射未引出，雙膝腱反射未引出。雙側(cè)Babinski征陰性。頸軟，Kernig征(-)。

輔助檢查：入院后行新斯的明試驗陰性，查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心梗3項、BNP、血氣分析、大便常規(guī)、尿常規(guī)、血清葉酸+維生素B12、男腫瘤系列大致正常。傳染病檢查：梅毒特異性抗體(+)。血清梅毒篩查RPR滴度：1∶32(+)、梅毒螺旋體抗體明膠凝集試驗(TP-PA)：陽性。腰椎穿刺：壓力110 mmH2O。腦脊液常規(guī)：外觀無色透明，無凝塊，白細胞24×106/L，單個核細胞95.8%，多個核細胞4.2%。腦脊液生化：葡萄糖3.87 mmol/L，氯123.8 mmol/L，蛋白416.2 mg/L。腦脊液細菌學檢查：未見抗酸桿菌、未見一般細菌、未見隱球菌。腦脊液梅毒篩查RPR滴度：1∶2(+);梅毒螺旋體抗體明膠凝集試驗(TP-PA)：陽性。(入院前)頭部CT：頭部CT平掃未見異常。頭部MRI：腦組織左右對稱，腦膜、腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影。腦室系統(tǒng)無擴大變形，中線結(jié)構(gòu)居中。腦溝、腦裂、腦池正常。MRA：顱內(nèi)各動脈走行自然，未見擴張及狹窄。胸部CT：(1)左肺上葉纖維灶；(2)胸腺區(qū)密度略增高，內(nèi)斑點狀稍高密度影；(3)肝多發(fā)囊腫，右腎囊腫。(入院后)頭部增強MRI：(1)頭部MRI掃描未見明顯異常，增強后未見明顯異常強化灶；(2)雙側(cè)中耳乳突炎(輕度)。肌電圖示：左下肢神經(jīng)源性損害(左脛、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，波幅正常)，低高頻重頻刺激無遞增、遞減現(xiàn)象。

診療經(jīng)過：患者入院后完善傳染病檢查后發(fā)現(xiàn)梅毒特異性抗體陽性，進一步完善血清及腦脊液梅毒RPR+TP-PA檢查，結(jié)果均陽性。追問患者冶游史，承認2 y前曾有過不潔性交史。結(jié)合患者冶游史，血清及腦脊液梅毒RPR及TPPA陽性，腦脊液細胞數(shù)升高。診斷為：神經(jīng)梅毒。給予青霉素每日2400 萬U，分6次靜脈滴注，連用14 d，然后肌注芐星青霉素240 萬U每周一次，共3次。為抑制赫氏反應(yīng)的發(fā)生，治療前3 d同時加用潑尼松10 mg tid 口服。給予青霉素治療1 w后，患者吞咽困難較前減輕，咽反射恢復(fù)正常，雙側(cè)眼瞼下垂較前有所好轉(zhuǎn)，最大睜眼可露出三分之二瞳孔。給予青霉素靜注2 w后，患者醫(yī)囑離院，囑其院外繼續(xù)抗梅毒治療，肌注芐星青霉素240萬U每周一次，共3次。出院后2個月復(fù)診，患者視物模糊較前明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)眼瞼已無下垂，雙眼可向各方向轉(zhuǎn)動，無視物成雙，言語清晰，進食無困難、飲水無嗆咳，四肢肌力正常，無共濟失調(diào)，生活自理。

2 討 論

神經(jīng)梅毒是由于蒼白密螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦實質(zhì)、腦膜和脊髓損害的一組臨床綜合征。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年約有1200萬新發(fā)的梅毒病例，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也在增加[1]，據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，如梅毒患者得不到及時治療，約20%可發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，10%可發(fā)生有癥狀神經(jīng)梅毒[2]。神經(jīng)梅毒的早期誤診和漏診率較高，臨床表現(xiàn)形式多樣，特異性癥狀少，以至被稱為“偉大的模仿者”[3]。

傳統(tǒng)意義上講，神經(jīng)梅毒被認為是晚期或3期梅毒的表現(xiàn)，但是由梅毒螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲可以發(fā)生的感染后的任何階段，因此不只是3期梅毒的表現(xiàn)[4]。隨著青霉素類抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)梅毒的典型臨床癥狀已經(jīng)發(fā)生改變，越來越缺乏特異性，可歸納為以下癥候群：即神經(jīng)精神癥狀，包括精神病、譫妄和癡呆、卒中、眼睛病變、急性和無痛性脊髓疾病、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)或腦干癥狀，臨床癥狀可單一發(fā)生，也可相互重疊[5]。神經(jīng)梅毒分為5種類型，其中梅毒性腦膜炎易引起顱神經(jīng)麻痹，尤其是靠近顱底的腦膜炎癥[6]，可引起視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)受累[7]，國外有相關(guān)報道，神經(jīng)梅毒可影響多個顱神經(jīng)[4,8,9]，國內(nèi)報道較少[10]。本例顱神經(jīng)損害的患者分別侵犯了動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多對顱神經(jīng)，因該患者以“雙側(cè)眼瞼下垂、言語不清、吞咽困難”起病，早期也被診斷為其他疾病，完善腦脊液TPPA、RPR后才得到確診。

目前神經(jīng)梅毒的診斷尚無金標準，腦脊液檢查是神經(jīng)梅毒必不可少的檢查手段。美國疾病控制中心(CDC)指出，梅毒診斷需要陽性血清學非梅毒螺旋體和梅毒螺旋體試驗[11]。如果懷疑有神經(jīng)梅毒，則應(yīng)進一步行腦脊液檢查，并結(jié)合陽性血清學和臨床體征或癥狀的情況下，升高的腦脊液細胞數(shù)或蛋白質(zhì)以及腦脊液VDRL陽性可診斷為神經(jīng)梅毒[11]。腦脊液VDRL實驗?zāi)壳氨徽J為是診斷神經(jīng)梅毒的標準實驗[12]。Castro[13]等研究發(fā)現(xiàn)，VDRL、RPR對神經(jīng)梅毒的敏感性分別為70.8%、75%；特異性分別為99%、99.3%，認為RPR可代替VDRL作為神經(jīng)梅毒的診斷方法。國內(nèi)的一些研究也認為腦脊液RPR和TPPA檢查完全可以替代VDRL[14]。在無條件做VDRL實驗時RPR可代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷。本例腦脊液TPPA、RPR檢查均陽性，腦脊液細胞數(shù)輕度升高，且排除了其他原因引起顱神經(jīng)損害的可能，故神經(jīng)梅毒診斷明確。

目前，青霉素G仍是神經(jīng)梅毒的推薦治療藥物，成人常規(guī)劑量：水劑青霉素，1800～2400萬U/d，每4 h靜脈滴注300～400萬U或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)10～14 d，然后以芐星青霉素G240萬U每周一次肌內(nèi)注射，持續(xù)1～3 w。為抑制赫氏反應(yīng)，可以在應(yīng)用青霉素前1 d服用潑尼松(10 mg/次、兩次/d，連續(xù)3 d)。經(jīng)正確的治療大部分患者恢復(fù)效果很好。

神經(jīng)梅毒發(fā)病率雖逐年增高，但由于其早期臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。神經(jīng)梅毒的首發(fā)癥狀表現(xiàn)多種多樣，以往報道的病例中，神經(jīng)梅毒引起的單一顱神經(jīng)病變較為常見，多組顱神經(jīng)同時受損的報道則較為少見，因此對于不明原因的顱神經(jīng)麻痹患者，需進行神經(jīng)梅毒的篩查，以減少神經(jīng)梅毒的誤診和漏診率。

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