王小平 何運(yùn)勝

（梓潼縣中醫(yī)院 四川 綿陽 622150）

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科、內(nèi)科比較常見的急危重癥，具有起病急、病情發(fā)展迅速、人體吸收快、藥物毒性大等特點(diǎn)，可以造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂和呼吸功能障礙，如不及時(shí)搶救則會導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡[1]。而對于這一類患者，救治成功的關(guān)鍵是給予及時(shí)有效的治療措施。本院于2016年12月收治了1例合并精神癥狀的特殊有機(jī)磷中毒患者，采取了全麻下行胃造瘺洗胃術(shù)、氣管切開以及呼吸機(jī)等多項(xiàng)支持治療，期間患者病情變化兇險(xiǎn)，經(jīng)歷中間綜合征的救治后患者康復(fù)出院。

中間綜合征：常發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒恢復(fù)后1～4天，臨床表現(xiàn)頸屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸機(jī)癱瘓，嚴(yán)重發(fā)生呼吸衰竭死亡[2-3]。其發(fā)生機(jī)制與乙酰膽堿長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)?，F(xiàn)將該病例的救治過程進(jìn)行報(bào)告分析。

1.病例回顧

患者，男，54歲因“自服“辛硫磷”約200ml后出現(xiàn)嘔吐、煩躁2小時(shí)?！庇?016年12月30日15時(shí)54分入院?；颊咭颉白苑靶亮蛄住奔s200ml后出現(xiàn)嘔吐、煩躁2小時(shí)?！比朐骸Ｖ饕∈罚河谥形?時(shí)許飲酒后在不明原因下自服“辛硫磷”約200ml后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，伴刺激性氣味，煩躁，家屬立即給予肥皂水催吐，患者嘔出少許刺激性氣味的胃內(nèi)容物，出現(xiàn)呼吸急促，而后立即將患者送至我院急診，急診以“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”入院。病人精神狀態(tài)：嗜睡，無二便失禁。

查體：呈譫妄狀態(tài)，瞳孔等大形圓，直徑約0.15cm，對光反射靈敏，胸廓對稱，無畸形，胸壁靜脈無曲張，無胸骨壓痛，呼吸運(yùn)動正常，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感；雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。于15:45插胃管進(jìn)行洗胃，同時(shí)立即給予阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv、安定注射液10mg iv、09%氯化鈉注射液 1000ml ivgtt 60滴/分、呋塞米40mg iv，同時(shí)給予安置尿管；16:15 0.9% 氯化鈉注射液500ml ivgtt 60滴/分、阿托品注射液5mg iv；由于患者胃中食物殘?jiān)氯腹埽纬鑫腹芎笾匦虏迦?，患者極度煩躁不配合，于16:25 安定注射液10mg iv；16:45阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv；患者胃中食物殘?jiān)氯腹?，拔出胃管后重新插入，患者煩躁不配合自行拔出胃管，?6:50碳酸氫鈉注射液100ml ivgtt 40滴/分；17:10患者面色潮紅、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、肺部啰音減少逐漸達(dá)到阿托品化，但患者由于患者拔出胃管后多次經(jīng)鼻、口腔插管均失敗且胃內(nèi)容物反復(fù)堵塞胃管，洗胃不徹底，為贏得搶救時(shí)間、徹底洗胃。經(jīng)多方會診后建議行胃造瘺洗胃術(shù)，經(jīng)予家屬溝通，家屬同意并簽相關(guān)知情同意書。

入院診斷：中醫(yī)診斷:中毒（毒邪內(nèi)閉）西醫(yī)診斷：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（2）酒精中毒（3）胃造瘺洗胃術(shù)后（4）中毒性腦病（5）中毒性心肌損害（6）吸入性肺炎（7）低蛋白血癥（8）咽喉潰瘍（9）高脂血癥。

2.診療經(jīng)過

于2016年12月30日17:50至21:48在全麻下行本院首列胃造瘺洗胃術(shù)，術(shù)中見大量塊狀食糜、聞及大量刺鼻農(nóng)藥味。給予等滲生理鹽水33000ml反復(fù)、多次、間隙沖洗胃腔，至沖洗液無色、無味。術(shù)后送入本院ICU給予（1）繼續(xù)抗膽堿藥阿托品對癥及復(fù)能藥物解磷定解毒，以及抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)毒物排泄等治療；（2）輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充膽堿酯酶數(shù)量及糾正低蛋白血癥；（3）布地奈德霧化吸入減輕咽喉部粘膜水腫；（4）持續(xù)冰帽降低腦代謝、保護(hù)腦細(xì)胞；（5）反復(fù)清洗口腔、全身皮膚及胃造瘺管防止二次吸收中毒；（6）嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)交接班?；颊哂袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷成立，膽堿酯酶數(shù)量：428U/L；膽堿脂酶活力：15活力單位。征得家屬同意后給予多次輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充膽堿酯酶。病情逐漸好轉(zhuǎn)于術(shù)后第2天順利停用呼吸機(jī)、拔出氣管導(dǎo)管，病情穩(wěn)定，多次監(jiān)測膽堿酯酶數(shù)量上升至：770U/L；膽堿脂酶活力：25活力單位，故停用復(fù)能劑。

患者于2017年1月9日（病程第13天）開始出現(xiàn)陣發(fā)性昏迷，中間清醒期呼吸平穩(wěn)，言語清晰，四肢活動自如，生命體征穩(wěn)定，昏迷時(shí)間長短不一，昏迷時(shí)伴有眼球震顫，伴有多汗，給予納洛酮等對癥治療后均能改善。追問病史：患者既往有活動及進(jìn)餐時(shí)突發(fā)意識喪失、全身木僵或出現(xiàn)幻聽、幻視、動作重復(fù)累贅，或出現(xiàn)模仿已故家人口吻交流，共計(jì)3～4次。綜上所訴患者目前意識改變不排除精神類疾患，建議精神科醫(yī)師會診。患者于2017年1月11日10:00左右開始出現(xiàn)持續(xù)性昏迷、昏迷程度加深?；颊哂?017年1月11日21:18突然出現(xiàn)呼吸驟停，血氧飽和度下降至50%，口唇發(fā)紺，心率37次/分，血壓60/29mmHg，立即予連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，阿托品針1mg iv、腎上腺素針1mg iv，0.9% NS 250ml+多巴胺針100mg快滴，患者心率仍波動于30～40次/分，立即分別予腎上腺素針共計(jì)3mg，患者出現(xiàn)室顫，立即予利多卡因針100mg iv、電擊除顫、甘露醇125ml iv、碳酸氫鈉針50ml等搶救治療，患者于約21:45出現(xiàn)心率恢復(fù)竇性波動于120～130次/分之間，血壓波動于150～160/70～80mmHg之間，血氧飽和度維持于93%以上，瞳孔恢復(fù)約0.1cm，對光反射遲鈍，雙肺聞及少許濕羅音，搶救治療有效。并查肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、膽堿酯酶活力+數(shù)量，血?dú)夥治?。?jīng)積極搶救治療后患者意識恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度維持于96%以上，心率波動于100～120次/分，血壓維持于90～130/60～90mmHg之間，但出現(xiàn)肌肉震顫、口中涎液增多，經(jīng)予阿托品針2mg iv、碘解磷定針1g iv及對癥處理，瞳孔等大形圓直徑約0.25cm，患者現(xiàn)處于嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，光反射靈敏，對疼痛等刺激反應(yīng)可，角膜反射、壓眶反射存在，雙肺聞及少許粗濕羅音，肌肉震顫及口中涎沫減少，顏面潮紅，體溫37.8～38.4℃，膽堿酯酶數(shù)量：470U/L；膽堿脂酶活力：15活力單位。綜合相關(guān)表現(xiàn)，考慮患者出現(xiàn)中間綜合征，治療方案以呼吸機(jī)支持下重新使用突擊量氯解磷定及阿托品等為主?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、逐漸停用呼吸機(jī)（期間因插管時(shí)間超過72小時(shí)給予氣管切開）、鍛煉呼吸功能直至拔出氣管導(dǎo)管，停用相關(guān)藥物?；颊咭话銧顩r良好，未訴任何不適，腹部及頸部切口愈合良好。復(fù)查膽堿酯酶數(shù)量：1700U/L、膽堿酯酶活力：30活力單位，于2017年1月24日好轉(zhuǎn)出院。

3.討論

有機(jī)磷患者搶救的原則是盡早、迅速的反復(fù)洗胃，而且臨床研究顯示徹底洗胃之后仍然能在胃液中聞到有機(jī)磷的味道，因此證明，洗胃并不會受到胃排空6h的影響[4-5]。目前在臨床上對于有機(jī)磷中毒的患者搶救主要是以抗膽堿藥聯(lián)合復(fù)能劑為主，可以有效避免阿托品不良反應(yīng)的發(fā)生，也能有效避免發(fā)生阿托品中毒死亡的現(xiàn)象；洗胃后通常要在胃管內(nèi)注入甘露醇，并徹底清除有機(jī)磷農(nóng)藥，以盡可能的降低其毒性作用[6]。而該患者入院時(shí)家屬調(diào)查有可疑精神異常的既往史，診療過程中患者出現(xiàn)陣型意識障礙，且意識障礙時(shí)間逐漸延長呈持續(xù)性意識障礙，經(jīng)精神科專家會診后，在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上停用左氧氟沙星注射液減少神經(jīng)系統(tǒng)影響，同時(shí)予以動態(tài)監(jiān)測腦電圖，排除非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)，考慮中間綜合征。中間綜合征：常發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒恢復(fù)后1～4天，臨床表現(xiàn)頸屈肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸機(jī)癱瘓，較少發(fā)生于病程第13天，較少以陣發(fā)性昏迷為主要表現(xiàn)。我科在就治過程中的成功經(jīng)驗(yàn)：（1）率先大膽在基層醫(yī)院行胃造瘺洗胃術(shù)，贏得了搶救時(shí)間，避免了農(nóng)藥在粘膜皺褶處的沉積，且洗胃徹底，有效避免了農(nóng)藥2次吸收為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)；（2）患者既往有疑似精神疾患癥狀，在出現(xiàn)陣發(fā)性昏迷時(shí)及時(shí)精神科介入排除癔性昏迷；（3）患者出現(xiàn)陣發(fā)性昏迷、繼之出現(xiàn)呼吸心跳停止后快速判斷為中間綜合征。并與有機(jī)磷中毒治療過程中的“反跳現(xiàn)場”鑒別。引起中間綜合征的有機(jī)磷品種依次為敵敵畏、樂果、1605、氧化樂果、辛硫磷，可能是毒物經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生了新的神經(jīng)毒作用[7]。中間綜合征多在急性中毒后24小時(shí)～96小時(shí)發(fā)生，個(gè)別長至7天，多發(fā)生在清醒狀態(tài)下。而中毒后13天發(fā)生且以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)的病例極為罕見，考慮中間綜合征后打破常規(guī)重新使用突擊量復(fù)能劑--氯解磷定第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)用量為10g（國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 教科書為6～8g）[8]。我科使用方法如下：氯解磷定1g/次 靜脈推注，間隔1小時(shí)用1次，連用3次，接著每2小時(shí)1次，連用3次；以后每4小時(shí)1次，直到24小時(shí)，每5小時(shí)1次用2～3天，以后每6小時(shí)1次，視病情及膽堿酯酶數(shù)量直至停藥。突擊量復(fù)能劑能有效改善患者中毒癥狀、縮短機(jī)械通氣時(shí)間，挽救患者生命。

[1]趙慧.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急診救治的探討[J].大家健康（上旬版），2017，11(1):159-159.

[2]董暉，甄根深，閭洪偉，等.68例危急重癥有機(jī)磷中毒患者的臨床急救措施及救治成功的預(yù)后分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(1):50-52.

[3]張巖.探析有機(jī)磷中毒患者的急救與護(hù)理效果觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9(6):221，232.

[4]陸再英，鐘南山.第7版內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2011:927.

[5]李躍文.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的診治進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（2）：302-303.

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[8]管向東，楊曉光，中毒危急重癥診斷治療學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，450.