趙雪蓮 丁淑梅

（酒鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率已引起廣泛的關(guān)注。目前，DVT已經(jīng)成為患者出院時(shí)間延遲及醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因，也是患者圍手術(shù)期死亡和醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一，是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[1]。神經(jīng)內(nèi)外科手術(shù)患者及卒中后患者風(fēng)險(xiǎn)較大，因此我科護(hù)士在手術(shù)患者及腦卒中患者入院時(shí)和手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查,加強(qiáng)對(duì)高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，積極采取有針對(duì)性的干預(yù)措施顯得尤為重要[5]。然而目前臨床上的Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在臨床上尚欠缺全面性及針對(duì)性。我科以Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為框架，在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)內(nèi)外科患者的特點(diǎn)及臨床護(hù)理工作的需求，制定了深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，旨在指導(dǎo)臨床護(hù)士科學(xué)、有效地開展患者DVT評(píng)估，提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，從而促進(jìn)患者的康復(fù)并降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月—2016年10月在我科住院合并DVT患者26例，年齡55～81歲，男性16例，女性4例；大面積腦梗塞患者10例、腦出血手術(shù)后患者7例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例、重型顱腦損傷合并肺栓塞死亡1例、腦血管病后遺癥6例。

1.2 方法

通過對(duì)26例DVT患者資料進(jìn)行回顧性分析，了解發(fā)生DVT原因，記錄發(fā)生的時(shí)間、部位、合并的疾病及手術(shù)方式等。

2.結(jié)果

由大面積腦梗塞引起的DVT 10例，占38.4%（其中合并糖尿病3例、高血壓3例、高血脂4例）；腦出血患者引起的DVT 7例，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)5例、去大骨瓣減壓術(shù)2例，占26.9%（其中合并糖尿病1例、高血壓4例、高血脂2例）；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例，占7.6%（其中合并糖尿病1例、高血壓1例）；重型顱腦損傷合并肺栓塞死亡1例，占3.8%（本例有多發(fā)肋骨骨折、右下肢股骨干骨折）；腦血管病后遺癥6例，占23.1%（均長期臥床半年以上，合并有糖尿病、高血壓、高血脂）。26例除外3例在家中照護(hù)期間發(fā)生DVT，其他23例DVT均發(fā)生在住院期間。糖尿病、高血壓、高血脂6例（23.1%），糖尿病5例（19.2%），高血壓8例（30.8%），高血脂6例（23.1%）。

3.討論

3.1 DVT形成與肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生

DVT的形成是臨床上常見疾病，肺動(dòng)脈栓塞是該病的嚴(yán)重合并癥。神經(jīng)內(nèi)外科危重患者較多，DVT發(fā)生率高的原因一是危險(xiǎn)因素疊加，如臥床、急性病致高凝狀態(tài)、介入性操作所致血管損傷等。

靜脈血栓形成多發(fā)于左下肢，造成左下肢多發(fā)的原因首先是腔靜脈與左髂靜脈成鈍角，與右髂靜脈成銳角；其次是右髂總動(dòng)脈走行于左髂靜脈前面，對(duì)它有壓迫作用；第三是部分正常人左髂靜脈與股靜脈交界處，有先天性狹窄和膜狀結(jié)構(gòu)。由于上述原因，左下肢靜脈回流緩慢、易發(fā)生血栓，但形成靜脈血栓后卻不易發(fā)生肺栓塞。與之相反，右下肢發(fā)生血栓少于左下肢，而一旦形成后，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞機(jī)會(huì)要多于左下肢。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的觀念帶來了誤區(qū)，既往我們所認(rèn)識(shí)的僅僅是發(fā)病急促、癥狀嚴(yán)重的致死性肺動(dòng)脈栓塞，這顯然是少見的。有研究表明，73%的肺動(dòng)脈栓塞病例無臨床癥狀，這提示多數(shù)病例為I型微小栓塞，肺動(dòng)脈栓塞面積＜20%。由于人體有多個(gè)肺葉及較強(qiáng)代謝功能，只有當(dāng)50%肺動(dòng)脈被栓塞后有明顯臨床表現(xiàn)。盡管如此無癥狀的肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)該引起高度重視，因?yàn)樵谕换颊呱砩?，發(fā)生1次微小肺動(dòng)脈栓塞并非意味著它的結(jié)束，還可能有第2次、第3次[2]。進(jìn)行靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給予相應(yīng)的治療及護(hù)理措施是預(yù)防致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。。

3.2 對(duì)策

3.2.1 入院后評(píng)估 了解患者有無深靜脈血栓病史及高危因素；檢測(cè)血脂、血糖、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等；對(duì)可能發(fā)生DVT的高危人群評(píng)估，評(píng)估表應(yīng)視患者疾病情況每2～3天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估1次。

3.2.2 DVT形成風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理干預(yù)

3.2.2.1 做好相關(guān)知識(shí)教育，向患者講解深靜脈血栓的形成原因、預(yù)防的重要性及方法，使患者對(duì)深靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)。高血壓患者監(jiān)測(cè)血壓2～4次/d，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予降壓藥，并指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢；糖尿病患者對(duì)空腹及三餐后血糖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食。

3.2.2.2 加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者每班護(hù)士均要檢查患者雙下肢是否有水腫、發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫升高等循環(huán)障礙現(xiàn)象，必要時(shí)測(cè)量雙下肢相應(yīng)的平面周徑，檢查腓腸肌有無壓痛，警惕腓腸肌靜脈血栓的形成。

3.2.2.3 對(duì)偏癱患者避免在偏癱側(cè)肢體做靜脈穿刺等操作，盡量不要使用止血帶，注意傾聽患者主訴，如有腿部不適，應(yīng)詳細(xì)檢查，并通知醫(yī)生做好相關(guān)輔助檢查，詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接班，警惕下肢靜脈血栓早期癥狀。

3.2.2.4 遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血漿纖維蛋白原等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并給予積極有效的防治措施。

3.2.2.5 危重癥患者及臥床患者護(hù)士給予定時(shí)翻身更換體位，每1～2h1次，偏癱患者肢體不能自主活動(dòng)要給予良肢位，盡量健側(cè)臥位，給予肢體按摩，四肢大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)及足部伸屈運(yùn)動(dòng)；避免過度屈髖引起下肢血液回流不暢，避免在膝下墊硬枕、用過緊的腰帶、緊身衣物。

3.2.2.6 臥床偏癱患者肌力在I級(jí)以上，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行體位的改變；可行足趾、足背伸屈、足背內(nèi)翻、外翻及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸、下肢伸直抬高運(yùn)動(dòng)[3]、肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)、前臂旋后活動(dòng)，腕及手指伸展活動(dòng)等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.2.2.7 腦卒中患者宜早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，病情穩(wěn)定即可開始四肢的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；手術(shù)患者需要在術(shù)前及術(shù)后及時(shí)評(píng)估，做好圍手術(shù)期護(hù)理；手術(shù)中管理應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)避免下肢靜脈受壓。

3.2.2.8 可使用彈力襪及間歇?dú)鈮褐委?，它示利用間歇充氣加壓治療裝置壓迫肌肉收縮，發(fā)揮肌肉泵對(duì)靜脈血液的回流作用，同時(shí)減輕瓣膜和靜脈壁所受壓力，因而能顯著促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，形成脈動(dòng)流，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，達(dá)到抗血栓形成的目的[4]。

3.2.2.9 應(yīng)用低分子肝素鈉治療的患者或同時(shí)服用其他抗凝藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，有無出血或出血傾向；規(guī)范低分子肝素鈉的注射方法，注射部位應(yīng)經(jīng)更換；給予患者或家屬用藥指導(dǎo)，做好疾病知識(shí)的宣教。

4.結(jié)語

綜上所述，DVT形成是完全可以預(yù)防的，臨床護(hù)士應(yīng)熟練掌握靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用，掌握DVT的高危人群；及早做好相關(guān)知識(shí)宣教；對(duì)DVT形成風(fēng)險(xiǎn)患者給予及時(shí)有效的治療及護(hù)理干預(yù)。只要我們保持高度的警惕性，對(duì)易發(fā)生DVT的患者主動(dòng)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，可以減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，避免延誤診治，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì).醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（40）：2816-2819.

[2]山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2007，29（3）：209-211.

[3]現(xiàn)代臨床護(hù)理（Modem Clinical Nursing），2008.7(3):18-22.

[4]中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，10(4):38-39.