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(汕頭大學醫(yī)學院第一臨床學院神經(jīng)外科,廣東 汕頭 51500)

腦積水是神經(jīng)外科中一種常見疾病，也是顱腦外傷后常見的繼發(fā)性病變，常表現(xiàn)為腦脊液積聚，引起腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的擴張，造成一系列顱高壓癥狀，是造成患者預后不良的一個主要因素。目前為止，VP術是用于治療腦積水的主要術式之一，該術式是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，操作簡便，療效明顯[1]。但也常引起各種術后并發(fā)癥，為患者帶來嚴重術后不良反應甚至危及生命。

1 非去大骨瓣減壓術后常見腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥

1.1分流系統(tǒng)引起的相關并發(fā)癥分流系統(tǒng)引起的相關并發(fā)癥主要包括：分流管堵塞、斷裂、外露、移位及分流過度。其中梗阻是腦室-腹腔分流術(Ventriculo-peritoneal Shunt,VP術)最常見且為手術失敗為主的因素。

1.1.1 分流系統(tǒng)的梗阻 可分為以下3種類型：腦室端分流管梗塞、腹腔端分流管梗塞、分流泵梗塞3種類型。(1)腦室端分流管梗塞。腦室端梗塞的原因主要包括凝血塊、腦組織碎屑、脈絡叢堵塞等,從醫(yī)源因素來看，主要是腦室端導管位置不合理。腦室端過短易退縮至腦組織，過深又易滑入第三腦室，被脈絡叢包裹，而導致的引流管梗塞。所以術前應仔細分析患者的具體情況,通過影像學資料，了解患者的腦室形態(tài)并測量出腦室的大小、皮層厚度,計算出精確的穿刺角度及深度。爭取一次穿刺成功,因為多次穿刺會產(chǎn)生較多的腦組織碎屑以至于堵塞導管。并確保腦室管在腦室內的深度達到2～4 cm(根據(jù)腦室大小)[2]。有研究認為[3]:分流管頭部的深入過長，以至于與脈絡叢相纏是造成腦室端梗塞的重要因素,其主要發(fā)生在側腦室三角區(qū)或體部。所以降低腦室端分流管梗塞發(fā)生率的關鍵在于把握好腦室端分流管開口的位置，目前的主流穿刺位置選擇主要有經(jīng)枕角穿刺和經(jīng)額角穿刺兩種。經(jīng)過長期的循證醫(yī)學表明，由額角穿刺置管的方法較前一種更容易操作,成功率高。(2)腹腔端分流管梗塞。腹腔端梗塞的主要原因為腹腔端導管太長或太短,被大網(wǎng)膜纏繞,或者是管道扭曲、折角。近年來多采用將腹腔端放置于小網(wǎng)膜囊或肝臟膈面,或置入盆腔以減少與大網(wǎng)膜囊或腸管粘連的機會。也有研究表明[4]，通過盆腔置入法，可達到縮短導管在腹腔行程,避開大網(wǎng)膜的干擾。(3)分流泵梗塞。血凝塊阻塞是最常見的原因,腦脊液蛋白含量高也是分流泵堵塞的另一個常見因素之一。經(jīng)研究表明，預防分流管堵塞可從下面幾個方面入手[5]:①術前檢測患者腦脊液蛋白、細胞數(shù)的數(shù)字，應盡量確保正?；蚪咏Ｔ龠M行手術。②腦室端管的長度要適宜,穿刺成功,見腦脊液涌出后,再將管送入2～4 cm 并固定。③應避免分流管的損傷和扭曲。④進行腹腔端操作時，應避免損傷腹腔臟器，如有條件，可使用腹腔鏡操作。

1.1.2 分流管脫落 本世紀初期，VP術大都使用國產(chǎn)單向單泵的直筒金屬式接頭,固定欠佳,分流管一旦有張力,便很易脫落,而進口分流管為硅膠接頭,呈紡錘型,有張力時不易脫落[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，分流管的材質不斷的優(yōu)化。目前國內大都使用的美敦力分流管由鋇浸漬硅橡膠或表面具有水凝膠的鋇浸漬硅橡膠以及聚丙烯制成，通條及導針由醫(yī)用級不銹鋼制成。其防滑脫功能，大大降低了分流管術后脫落的風險。

1.1.3 分流管的位移 分流管腹腔端的位移可造成穿孔及積液相關并發(fā)癥。分流管造成臟器穿孔：如臍部穿孔、陰道或膀胱穿孔、大腸、小腸或直腸穿孔。分流管造成積液：如膈下腹膜積液、陰囊或腹股溝疝囊積液。國外有案例報導，腹腔端分流管移位至陰囊中，導致陰囊積液[7]。此類并發(fā)癥常發(fā)生于兒童，但也有個別案例報導，成人也有出現(xiàn)這類并發(fā)癥[8]。

1.1.4 分流過度 過度分流易引起低顱壓綜合征、硬膜下血腫、硬膜下積液等[9]。低顱壓性腦積水重型顱腦外傷病人常發(fā)生彌漫性腦萎縮。彌漫性腦萎縮發(fā)生與顱腦外傷的嚴重程度呈正相關。由于腦組織減少和繼發(fā)的腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴大，在皮層的徑向力的作用下產(chǎn)生了擠出效應，導致腦組織的細胞外水分缺失，繼發(fā)引起腦組織磷脂或蛋白的丟失，或者室管膜周圍膠質增生，導致腦順應性增大，進而產(chǎn)生了低顱壓腦積水。這類患者如早期行VP術，使腦脊液減少，腦組織并不能及時的膨起來，反而導致顱內壓進一步降低，加重低顱壓腦積水。其原因是腦的順應性未能恢復到正常值，所以治療的關鍵是必須重塑腦順應性。有研究指出，通過腦脊液負壓引流，是患者腦室恢復到原來大小。治療過程中發(fā)現(xiàn)癥狀與腦室大小有關，與顱內壓(intracranial pressure，ICP)無關。使腦室體積回到原來的正常值后，再行VP術，可使患者的癥狀得到明顯的改善，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)平均上升4.9分[10]。

1.2非分流系統(tǒng)引起的相關并發(fā)癥

1.2.1 出血相關并發(fā)癥 出血部位可位于腦室內、腦內和硬膜下。減少術中的穿刺次數(shù)、術后維持顱內壓的穩(wěn)定均可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。可使用有抗虹吸功能的分流裝置來保持顱內壓的穩(wěn)定，如條件允許可使用可調壓分流管[11]。遲發(fā)性腦內出血也是V-P分流術后罕見并發(fā)癥，其機制尚不清楚。有研究表明，年齡≥60歲、開顱閥系統(tǒng)的運行和操作的延遲都是遲發(fā)性腦內出血的誘發(fā)因素[12]。

另外，即使手術順利，在手術中遠離手術部位的小腦出血也是一種不可預測的罕見并發(fā)癥，文獻報道發(fā)病率和死亡率分別為8.4%和7.8%。導致遠離術區(qū)的小腦出血的相關誘因是多種多樣的，包括幕上和脊柱手術，均帶來顯著的腦脊髓液損失或切除幕上的內容。國外有文獻報告1例四個月大的沙特阿拉伯男嬰，表現(xiàn)為先天性腦積水的癥狀和體征。在順利進行腦室-腹腔分流術后，開始出現(xiàn)頻繁嘔吐，神疲等癥狀。急查頭顱CT顯示輕微的小腦出血[13]。小腦出血是一種復雜的并發(fā)癥，無論是潛在的機制還是臨床表現(xiàn)都是一個謎。此類病例說明，文獻中發(fā)現(xiàn)的危險因素并不足以預測發(fā)生小腦出血的危險因素。

1.2.2 感染性并發(fā)癥 一種較為常見的并發(fā)癥，包括顱內感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染,以后者最為嚴重。①顱內感染,通常與手術無菌操作不嚴格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有關。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的真菌感染與顯著的發(fā)病率和死亡有關。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酵母感染率較高，在VP術后不能完控制的情況下，應考慮長期抗真菌治療。②腹腔端感染,可因腹腔內臟器炎癥蔓延所致。③分流手術因皮下隧道長,創(chuàng)傷范圍大加之分流管的刺激作用,表皮的葡萄球菌可通過切口粘附于分流管外壁,且藥物很難奏效,有時隧道局部過淺,導致分流管逐漸外露,將大大增加感染的機會。為了預防術后感染,關鍵是術中嚴格執(zhí)行無菌操作原則,術前需排外腹腔臟器炎癥及腹膜炎,術中控制隧道皮下深度。發(fā)生此類并發(fā)癥時，在必要的抗感染和清創(chuàng)治療的前提下，如不能有效地控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相關處理。

1.2.3 消化道相關并發(fā)癥 包括：①常見的消化道癥狀有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、厭食等。除手術刺激外,還有可能是腦脊液刺激腹膜所致,一般1周左右自行消失。②腹膜炎、局部膿腫、分流管與腸粘連形成纖維索帶和腸梗阻。③假性腫瘤，分流管在腹腔內引起腸系膜非炎性假性腫瘤,也有不少文獻報道圍繞分流管尖端形成腹腔內假性囊腫,臨床表現(xiàn)為局部腫塊形成。小兒腹部腦脊液假性囊腫最常見的癥狀是顱內壓升高、腹痛；而局部腹部體征，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，則較常見于成人。 其原因尚不完全清楚。但研究已表明，其形成可能是繼發(fā)于低度無癥狀性感染或免疫、異物反應，腦脊液培養(yǎng)常無菌[14]。并發(fā)癥的發(fā)生多與囊腫大小有關。在CT上，腦脊液呈液體樣密度，薄壁囊腫。而膿腫，壁較厚且周圍炎癥改變及反應性淋巴結腫大。囊內部分碎片可致囊內高密度影。腦脊液假性囊腫通常發(fā)生于引流管遠端末梢處，所以引流管遠端常被包含于囊內。一旦引流管拔出，囊腫也逐漸破裂。腦脊液假性囊腫的形成是腹腔分流預后不良的標志。

1.3其他罕見并發(fā)癥

1.3.1 癲癇 癲癇發(fā)生率約為5%，額角穿刺多于枕角穿刺。行腦室一腹腔分流術做腦室穿刺而造成皮質損傷可導致癲癇，因此腦室穿刺時，盡量避免反復穿刺腦室，從而減少出血和癲癇的發(fā)生。一旦出現(xiàn)癲癇應規(guī)律服用抗癲癇藥物控制發(fā)作。

1.3.2 顱內積氣 遲發(fā)性顱內積氣是分流過度的一個罕見并發(fā)癥，其可發(fā)生于VP術后數(shù)天到數(shù)年。其發(fā)生機制是氣體經(jīng)顱骨缺損進入顱內。故必須滿足以下兩個條件：(1)腦脊液流失引起的顱內壓下降；(2)顱底骨質缺損。此患者VP術后行持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療可能促進了顱內積氣的形成。顱底骨質缺損可能是先天性，也可由慢性腦積水對硬膜和顱骨的侵蝕。因巖骨氣房的存在，中顱窩來源的顱內積氣最常見。此外尚可見于鼓室蓋、額竇、篩板和蝶鞍缺損。此并發(fā)癥的根本治療方法為封閉顱骨缺損及修補破損硬膜。若顱內積氣量大伴有明顯占位效應，可術中釋放之。

1.3.3 顱外轉移性疾病 此病為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者行VP術后的一個罕見的并發(fā)癥。國外報導1例患腦橋膠質瘤的6歲女童在行VP術后表現(xiàn)為彌漫性的腹膜膠質瘤病變。這個案例表明了椎管外結構評價的重要性。此外，該報告強調了膠質母細胞瘤的影像學特征，為腹膜轉移癌的診斷提出了額外的信息，將有助于小兒原發(fā)性高級別膠質腫瘤顱外轉移的及時診斷。

1.3.4 低壓力性腦積水 低壓力性腦積水(LPH)是腦室腹腔分流術后遠期的罕見并發(fā)癥。形成的主要原因有兩點：首先長期的腦脊液分流影響了腦內的微重力環(huán)境，使腦組織的順應性下降，第二是因為蛛網(wǎng)膜下腔有瘺且蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞導致了腦脊液不通，產(chǎn)生了蛛網(wǎng)膜下腔壓力低于腦室壓力的壓力梯度，導致腦室擴大。有學者提出治療此類腦積水的原則是，首先使腦室變小,其次穩(wěn)定腦室的大小，最后行分流或外引流手術治療。應采取的措施是：a)盡可能尋求的封閉腦脊液瘺的辦法；b)松解蛛網(wǎng)膜下腔與腦室的梗阻或內鏡行第三腦室造瘺術；C)增加蛛網(wǎng)膜下腔空間的壓力，如補液，上頸圍，頭低腳高，增加靜脈壓作為保守治療；d)使用低壓腦室外引流使腦組織膨脹。

2 去大骨瓣減壓術后腦積水腦室-腹腔分流術后并發(fā)癥

許多中、重度顱腦損傷患者去大骨瓣減壓術后，行VP術，除了上文中訴述的常見并發(fā)癥外，還會出現(xiàn)以下幾種特殊類型的并發(fā)癥。

2.1腦組織塌垂去骨瓣減壓術后發(fā)生腦積水，常伴有腦組織塌垂于頭位低點，甚至塌垂于骨窗外。長期的塌垂可能造成局部的粘連，此時行VP術可致顱內壓下降，腦組織下陷，原來粘連處可能因撕扯造成局部出血。本文作者曾經(jīng)遇到過此種情況。為此，應該在術前用彈力繃帶綁縛軟襯托起塌垂腦組織，使其避免塌垂于骨窗外而發(fā)生粘連。[15]。

2.2反常性腦疝反常性腦疝是去骨瓣患者行VP術后一種罕見的、潛在威脅生命的并發(fā)癥,主要是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾,同時聯(lián)合大腦重力效應、大氣壓力、分流過度所產(chǎn)生的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內疝。主要表現(xiàn)為去骨瓣并行分流術后數(shù)月,病人開始出現(xiàn)進行性的神經(jīng)功能惡化,去骨瓣區(qū)皮瓣塌陷,復查CT常提示雙側硬膜下積液,術區(qū)同側占位效應明顯、中線偏向去骨瓣對側,基底池消失。如此時進行經(jīng)皮引流硬膜下積液后(術區(qū)同側),可加重中線偏向去骨瓣反方向,出現(xiàn)大腦鐮下疝擠壓橋前池,暗示反常性腦疝形成。迄今為止,關于發(fā)生反常性腦疝的病例報告均見于腦脊液分流、腰穿、腦室穿刺后的腦脊液過度引流后,早期行顱骨修補術可能是一種安全、有效的手術治療方式。

目前，通過大量學者對臨床資料研究認為，對于中、重度顱腦損傷伴發(fā)腦積水患者可先行V-P分流術治療，然后在3 個月后再行顱骨修補術，但對分期手術還是同期手術存在爭議。既往主張分期手術，認為同期手術風險較大[16]。但筆者認為對顱骨缺損合并腦積水的患者先行VP術，等腦膨出緩解后再行顱骨缺損修補術，往往錯過了最佳的康復時期?；颊咝栊袃纱问中g，不利神經(jīng)功能恢復。分期手術分流術后減壓窗壓力低且與大氣壓相通，吸收作用容易導致過度分流，且并發(fā)癥更多。國外有案例報導，一名去骨瓣減壓患者行V-P分流術后，出現(xiàn)認知障礙、肢體無力等種種并發(fā)癥狀。并且，除了VP術常見并發(fā)癥外，有的還出現(xiàn)諸如以上幾種罕見并發(fā)癥。綜上所述，臨床醫(yī)師首先應判定顱骨缺損并發(fā)腦積水患者的手術適應癥，熟練掌握手術技術，對于顱腦創(chuàng)傷患者行同期VP術及顱骨修補術治療，效果顯著，并發(fā)癥更少，患者恢復更快，適合臨床廣泛應用[17]。

3 小結與展望

VP術后并發(fā)癥的發(fā)生是多方面的，只要提高手術水平，嚴格手術操作規(guī)程，選擇適當?shù)姆至餮b置，及時、合理應用抗生素，可以減少或消除這些并發(fā)癥。對于合并有去大骨瓣減壓的患者，應注意以上幾種特有類型并發(fā)癥的發(fā)生，在出現(xiàn)并發(fā)癥后應足夠重視、及時治療，將其危害降到最低限度。

腦積水的外科治療經(jīng)歷一個世紀的學術討論和臨床實踐,已經(jīng)提出的治療方案多達20余種[18]。腦積水腦室-腹腔分流術存在著它自帶的并發(fā)癥,即使在現(xiàn)代科學與醫(yī)學逐漸成熟的今天也難以避免。目前對于常規(guī)VP術的術后并發(fā)癥的研究非常多，但對合并有去大骨瓣減壓術的VP術后并發(fā)癥的研究卻十分欠缺。由于臨床上去大骨瓣減壓術后顱腦的病理生理機制改變認識不足，大骨瓣減壓術后腦積水腦室-腹腔分流術并發(fā)癥的研究仍需進一步完善，為明確此類并發(fā)癥的誘因，仍需要進一步進行前瞻性的研究。

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