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(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院激光美容科 河北 邯鄲 056002； 2.河北省衛(wèi)生監(jiān)督局； 3.邯鄲市第一醫(yī)院)

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)皮膚黏膜色素脫失癥，病因與皮膚和毛囊的黑色素細(xì)胞內(nèi)絡(luò)氨酸系統(tǒng)的功能減退及喪失有關(guān)，雖對(duì)患者健康影響不大，但在很大程度上造成患者社交功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療白癜風(fēng)方法包含系統(tǒng)用藥、局部用藥、窄波及微表皮片移植及自體表皮移植等。臨床實(shí)踐表明自體表皮移植術(shù)已成為治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的重要手段之一，然而其仍存在復(fù)色緩慢且療程長(zhǎng)等不足，且預(yù)后效果不佳[2]；既往有研究指出白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制與免疫功能受損有關(guān)，而激光照射可促進(jìn)病理性T淋巴細(xì)胞凋亡，刺激并誘導(dǎo)皮損處角質(zhì)形成細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，并促進(jìn)黑色素細(xì)胞遷移及分裂[3]。目前，308 nm準(zhǔn)分子及311NB-UVB等光療技術(shù)在白癜風(fēng)患者中治療中療效日益被認(rèn)可[4]，因此可考慮對(duì)白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)后患者實(shí)施308 nm準(zhǔn)分子激光及311 nm窄譜中波紫外線(311NB-UVB)等激光照射可能對(duì)患者預(yù)后效果起到一定積極作用，但對(duì)何種方案更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論，為此，本文報(bào)告兩組照射療法對(duì)白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)后患者療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年5月～2015年9月本院收治的80例白癜風(fēng)患者為對(duì)象，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2003年我國(guó)色素性皮膚病學(xué)組的白癜風(fēng)臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②納入研究前一個(gè)月未使用任何治療白癜風(fēng)藥物者；③皮膚無(wú)炎癥，無(wú)表皮移植手術(shù)禁忌癥；④納入患者均擇日行自體表皮移植術(shù)；⑤對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)，征得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)MEL、311NB-UVB治療；②合并系統(tǒng)性疾病及光敏性疾??；③妊娠期及哺乳期婦女；④合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。依據(jù)入院順序隨機(jī)均分為聯(lián)合組(308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合311NB-UVB治療)及單一組(308 nm準(zhǔn)分子激光治療)，每組各40例，聯(lián)合組男、女各25、15例，平均年齡25.69±5.79歲，平均病程4.05±1.34個(gè)月，表皮移植白斑平均面積57.05±15.21 cm2；單一組男、女各26、14例，平均年齡26.05±5.81歲，平均病程4.52±1.07個(gè)月，表皮移植白斑平均面積56.95±15.09 cm2。兩組上述基線資料相較無(wú)明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法兩組患者均行自體表皮移植術(shù)治療[6]，①治療方法：1)單一組術(shù)后2周實(shí)施308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，采用美國(guó)XTRAC 308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)患者患者進(jìn)行激光照射治療，初始劑量為100～150 mJ/cm2,嚴(yán)格要求并監(jiān)督患者進(jìn)行2次/周的治療，每次劑量增加約50～100mj，直至患者可耐受最大劑量后以維持治療，持續(xù)治療30次；2)聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上另實(shí)施311NB-UVB照射治療，術(shù)后2周開(kāi)始采用美國(guó)XTRAC 308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)患者患者進(jìn)行激光照射治療，初始劑量為100～150 mJ/cm2,待出現(xiàn)紅斑時(shí)再采用311NB-UVB治療儀(German Waldmann公司生產(chǎn)的)對(duì)患者進(jìn)行NB-UVB照射治療，初始劑量為300～400 mL/m2，每次劑量增加約20%，嚴(yán)格要求并監(jiān)督患者進(jìn)行2次/周的治療，持續(xù)治療30次。②皮膚組織液采集：常規(guī)消毒鋪巾后，采用紹興衛(wèi)星醫(yī)療設(shè)備制造有限公司提供的BFY-ⅣB白癜風(fēng)加溫負(fù)壓表皮分離儀對(duì)表皮進(jìn)行移植，并在移植好的表皮處放置一個(gè)發(fā)皰盤(pán)，將多個(gè)水泡吸取，待水皰完全形成后，表真皮完全分離后終止負(fù)壓吸皰，采用1 mL注射器吸取皰內(nèi)組織液，采集1 mL組織液，于低溫處保存待用。

1.3觀察指標(biāo)①治療后兩組起效時(shí)間、皮片痊愈率比較，起效時(shí)間：受皮區(qū)有色素出現(xiàn)的時(shí)間；皮片痊愈：存活皮片色素恢復(fù)面積≥原移植皮片，色素生長(zhǎng)均勻，且皮片與皮片之間無(wú)白色縫隙。②治療前后兩組腫瘤壞死因子(TNF-α)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)比較，治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者皮膚組織液中TNF-α、bFGF水平。③治療前后兩組預(yù)后生存質(zhì)量[成人皮膚病生活質(zhì)量指標(biāo)問(wèn)卷(DLQI)]比較，由本院專業(yè)醫(yī)師為兩組患者發(fā)放DLQI問(wèn)卷，由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容，并由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)分評(píng)估，DLQI問(wèn)卷共10個(gè)問(wèn)題，得分總分30分，分值越高表明生活質(zhì)量越差，兩組均于治療前、治療后1、3、5個(gè)月進(jìn)行評(píng)分評(píng)估。④治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及1年隨訪復(fù)發(fā)率比較，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng)并比較，治療后1年采用電話或復(fù)診形式進(jìn)行隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間對(duì)比行t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療后兩組起效時(shí)間、皮片痊愈率治療后聯(lián)合組起效時(shí)間較單一組顯著短，皮片痊愈率較單一組顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組起效時(shí)間及皮片痊愈率比較(例數(shù)，%)

與單一組比較，aP<0.05

2.2治療前后兩組皮膚組織液中TNF-α、bFGF 治療前兩組皮膚組織液中TNF-α、bFGF相較無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后兩組TNF-α較治療前明顯降低，bFGF明顯升高，且聯(lián)合組的升高、降低幅度較單一組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組皮膚組織液中TNF-α、bFGF比較

與同組治療前相較，aP<0.05；治療后與單一組相較，bP<0.05

2.3治療前后兩組預(yù)后生存質(zhì)治療前兩組DLQI評(píng)分相較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后1、3、5個(gè)月兩組DLQI評(píng)分較治療前明顯降低，且治療后聯(lián)合組降低較單一組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組DLQI評(píng)分變化

與治療前相較，aP<0.05；治療后與單一組相較，bP<0.05

2.4治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及1年隨訪復(fù)發(fā)率比較治療后聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率、1年隨訪復(fù)發(fā)率較單一組顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及1年隨訪復(fù)發(fā)率比較(例數(shù),%)

治療后與單一組相較，aP<0.05

3 討 論

白癜風(fēng)屬于一種獲得性、特發(fā)性皮膚黏膜色素脫失斑，病因復(fù)雜，具有慢性進(jìn)展性及易診難治特點(diǎn)，對(duì)本病治療方法雖多，但仍缺乏特異療法；目前自體表皮移植術(shù)已成為絕大多數(shù)穩(wěn)定白癜風(fēng)患者首選治療方法，但因其治療療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，故考慮在患者術(shù)后聯(lián)合其它方法以鞏固療效。既往研究指出T淋巴細(xì)胞活化、殺傷性T細(xì)胞致使黑色素細(xì)胞的破壞是誘發(fā)白癜風(fēng)的主要原因[7]，而紫外線照射有一定免疫抑制作用，因此可考慮在白癜風(fēng)患者自體表皮移植術(shù)后為其實(shí)施一定的光線照射治療，而現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較多的光線照射療法主要包含308 nm準(zhǔn)分子激光、311NB-UVB等[8]，但對(duì)哪種方案對(duì)白癜風(fēng)患者自體表皮移植術(shù)后療效及預(yù)后效果更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論。

本文在既往研究基礎(chǔ)上另探討308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合311NB-UVB照射對(duì)白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)后預(yù)后的影響，研究結(jié)果顯示治療后聯(lián)合組起效時(shí)間顯著短于單一組，皮片痊愈率較單一組顯著高，研究組TNF-α、DLQI評(píng)分降低，bFGF升高均較單一組明顯，聯(lián)合組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及1年隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于單一組，兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。 TNF-α屬于一種重要的前炎癥細(xì)胞因子，對(duì)黑素細(xì)胞表面粘附因子的表達(dá)有促進(jìn)作用，并可引起T淋巴細(xì)胞對(duì)黑素細(xì)胞的損傷，對(duì)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)及分化和增殖有一定影響，而本次研究顯示治療前兩組皮膚組織中TNF-α表達(dá)水平較高，并促使具有抗凋亡作用的核因子等的磷酸化水平顯著降低，抑制促黑素細(xì)胞生長(zhǎng)的細(xì)胞因子的表達(dá)[9]，而bFGF屬于一種重要的黑素細(xì)胞的常見(jiàn)有絲分裂原，對(duì)黑素細(xì)胞遷移、生長(zhǎng)及分化有一定促進(jìn)作用[10]，2者在白癜風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。本次研究中2組都采用的308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，并且治療后2組均取得較好臨床療效，主要是因?yàn)?08 nm準(zhǔn)分子激光光斑較小，較其它光療更少出現(xiàn)皮損周圍色素沉著，易被患者接受，屬于靶向性治療，尤其適用于面積較小且較病情較穩(wěn)定的白癜風(fēng)患者[11]，具有更高能量照射，其照射治療中產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，包含白介素、腫瘤壞死因子等，以刺激毛囊外毛根鞘黑素細(xì)胞增殖分化，產(chǎn)生黑素并移行至表皮色素以脫失部位導(dǎo)致色素恢復(fù)，在治療中可使局部皮損集中較高激光能量，但對(duì)周圍正常組織無(wú)明顯損害，較好地克服了傳統(tǒng)光療的起效慢、不良反應(yīng)大等缺陷，起效快、療效佳且毒副反應(yīng)少，因而對(duì)患者預(yù)后效果佳[12]； 311NB-UVB照射通過(guò)對(duì)細(xì)胞及體液免疫的抑制作用間接地抑制白癜風(fēng)病變的進(jìn)展，促進(jìn)bFGF表達(dá)以提高患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用，繼而抑制局部免疫及炎癥反應(yīng)，以降低TNF-α表達(dá)水平，促進(jìn)患者局部色素恢復(fù)，有效縮短起效時(shí)間，提高皮片痊愈率，加之其還可通過(guò)刺激毛囊外毛根鞘殘留的黑素細(xì)胞以刺激色素產(chǎn)生[13]，與308 nm準(zhǔn)分子激光照射聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不僅可有效提高臨床療效，此外還可明顯改善患者預(yù)后效果，更具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值

綜上，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合311NB-UVB照射療法可作為白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)后患者首選治療方案，具有療效切確、預(yù)后效果佳、安全性高的顯著優(yōu)勢(shì)。

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