鄭繼行 潘浩 艾鵬 陳聰 鄧超頻 陳魁

根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)（TASCⅡ），下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥按主髂動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈病變程度和范圍可分為TASCⅡ A、B、C、D 4型，對(duì)于股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（TASCⅡ C、D型）病變，臨床首選外科手術(shù)治療[1]。近年來，越來越多的血管外科醫(yī)生采用腔內(nèi)介入方法治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變。然而，股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變常是在慢性短段狹窄閉塞基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，單純的球囊擴(kuò)張和/或支架置入可能會(huì)增加血管腔內(nèi)治療的強(qiáng)度，導(dǎo)致血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。因此，臨床對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑動(dòng)脈硬化閉塞繼發(fā)血栓形成病變者，應(yīng)考慮在導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）基礎(chǔ)上聯(lián)合血管腔內(nèi)成形以改善治療效果[2]。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞疑診繼發(fā)血栓形成患者行CDT治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2016年8月本院收治的擬行CDT聯(lián)合血管腔內(nèi)成形（球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張加支架置入術(shù)）治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查確診股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，結(jié)合術(shù)中介入操作考慮繼發(fā)血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性出血灶；近10d內(nèi)有胃腸道出血史；近2個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生腦血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作除外）；近3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史（顱腦、脊髓）或顱腦創(chuàng)傷史[1]。本組患者男29例，女13例；年齡61~90歲，平均77.1歲，＞70歲32例；合并糖尿病20例（47.62%），高血壓32例（76.19%），冠心病15例（35.71%），陳舊性腦梗死12例（28.57%），腎功能不全4例（9.52%），高脂血癥27例（64.29%）；吸煙15例（35.71%）；TASCⅡ C型32例，D型10例；左下肢病變23例，右下肢病變19例；臨床癥狀Fontaine分期中重度間歇性跛行（Ⅱb期）9例，靜息痛（Ⅲ期）20例，組織潰瘍、壞疽（Ⅳ期）13例?；颊呦轮匀毖Y狀均有逐漸加重史，加重時(shí)間為3d~5個(gè)月，平均（2.42±1.67）個(gè)月；術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）0~0.64（0.31±0.20）。

1.2 方法 根據(jù)患者的病變部位及入路條件選擇具體手術(shù)方式。局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)選擇同側(cè)股動(dòng)脈順穿（11例）或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺結(jié)合翻山技術(shù)（31例），穿刺成功后常規(guī)造影明確血管病變部位以及側(cè)支代償情況。以直徑0．035英寸超滑導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管通過動(dòng)脈閉塞段。動(dòng)脈造影確定動(dòng)脈真腔及遠(yuǎn)端血管情況，撤出導(dǎo)管，置入適當(dāng)長(zhǎng)度的4F Unifuse溶栓導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄閉塞段（保證導(dǎo)管側(cè)孔區(qū)域能夠完全覆蓋狹窄閉塞段）。撤出超滑導(dǎo)絲，引入內(nèi)芯。將20萬U尿激酶溶解于0.9%氯化鈉溶液20ml中，經(jīng)溶栓導(dǎo)管緩慢注入動(dòng)脈內(nèi)，隨后患者返回病房，將20萬U尿激酶溶解于0.9%氯化鈉溶液50ml中，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)緩慢滴注（共60~100萬U/d尿激酶）?；颊呷芩ㄆ陂g，經(jīng)血管鞘緩慢滴注肝素，或者皮下注射低分子肝素，每6h復(fù)查出凝血功能，維持纖維蛋白原（Fb）＞1.5g/L，APTT 60～90s。溶栓 12~24h 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行血管造影，根據(jù)溶栓效果決定繼續(xù)溶栓或行血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張，必要時(shí)行支架置入，若存在膝下病變血管則同步處理?；颊咝g(shù)后繼續(xù)使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板及低分子肝素抗凝治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 觀察并比較CDT前后閉塞段血管長(zhǎng)度；觀察血管腔內(nèi)成形術(shù)后患者下肢皮膚顏色、皮膚溫度、ABI、臨床癥狀、血管搏動(dòng)、圍術(shù)期并發(fā)癥等情況以評(píng)價(jià)手術(shù)效果。患者出院后隨訪1年，觀察癥狀體征、ABI、下肢血管B超或CTA檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)靶血管通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，CDT前后閉塞段血管長(zhǎng)度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組患者手術(shù)成功率92.9%（39/42），CDT后單純行球囊擴(kuò)張15例，球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)24例；因股淺動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化閉塞，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試后無法通過狹窄閉塞段血管而結(jié)束手術(shù)2例，轉(zhuǎn)藥物保守治療；溶栓過程中出現(xiàn)心力衰竭而終止手術(shù)1例，轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科治療。患者CDT前后閉塞段血管長(zhǎng)度分別為（15.90±3.53）、（12.26±3.86）cm，原病變部位閉塞段血管長(zhǎng)度較CDT前明顯縮短（P＜0.05），TASCⅡ分型由 C、D型轉(zhuǎn)變?yōu)锽、C型。本組患者術(shù)中同時(shí)行膝下病變血管球囊擴(kuò)張34例。39例手術(shù)成功患者患肢皮膚顏色、溫度明顯改善，間歇性跛行距離延長(zhǎng)、靜息痛緩解，其中合并足部潰瘍或壞疽患者經(jīng)清創(chuàng)、換藥或截趾術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，無小腿以上截肢者，臨床癥狀改善率100.0%（39/39）。溶栓時(shí)間 8~35（15.93±5.56）h，溶栓尿激酶用量 60~160（72.57±21.15）萬 U?；颊?CDT前后ABI分別為 0.31±0.20、0.76±0.15，CDT 后 ABI明顯改善（P＜0.05）。39例患者圍術(shù)期主要并發(fā)癥為心功能不全1例，新發(fā)腎功能不全1例，穿刺點(diǎn)血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%（3/39）。

2.2 隨訪結(jié)果 39例患者 CDT后隨訪 1年，3、6、12個(gè)月靶血管通暢率分別為97.44%、87.18%、76.92%。CDT后1年內(nèi)，9例患者再次行腔內(nèi)成形治療，無截肢病例，保肢率100%。患者CDT后1年ABI為0.59±0.18，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)人口不斷老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者數(shù)量不斷增加，而長(zhǎng)段狹窄或閉塞（TASCⅡ C、D型）患者往往容易出現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血，大大提高截肢風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。同時(shí)TASCⅡC、D型的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者往往高齡，合并心、腦血管及全身多系統(tǒng)疾病。本組70歲以上患者占76.2%，F(xiàn)ontaine分期Ⅲ、Ⅳ期占78.6%，多合并有糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，該類患者手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)大。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于指南建議首選旁路手術(shù)治療的TASCⅡC、D型病變，越來越多的血管外科醫(yī)生嘗試腔內(nèi)介入治療并取得一定效果[3-5]。

在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病中，血管的狹窄或閉塞常伴有血栓形成，并非全部的管腔閉塞[6]。本組患者均在術(shù)前行血管超聲、CTA/MRA斷層成分分析，除3例患者終止手術(shù)外，其余患者在術(shù)中經(jīng)導(dǎo)絲反復(fù)超選均順利通過狹窄閉塞段，置管溶栓后原病變部位均較術(shù)前縮短，TASCⅡ分型由C、D型轉(zhuǎn)變?yōu)锽、C型，提示慢性狹窄閉塞基礎(chǔ)上繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在病程中常有慢性下肢缺血癥狀明顯加重的病史，本組患者加重時(shí)間為3d~5個(gè)月，平均（2.42±1.67）個(gè)月。對(duì)于這類患者，單純的球囊擴(kuò)張或支架置入易誤判真正的狹窄閉塞段血管長(zhǎng)度，且易導(dǎo)致血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，產(chǎn)生缺血加重、截肢等嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于術(shù)前或術(shù)中疑診股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞繼發(fā)血栓形成的患者，應(yīng)考慮在血管腔內(nèi)成形治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CDT。雖然理論上病程越短CDT效果越好，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使是病程較長(zhǎng)者，也仍有部分較新鮮的血栓能被溶解[2]。本組患者中CDT后閉塞段血管長(zhǎng)度明顯縮短，有助于暴露真實(shí)的血管狹窄或閉塞部位，指導(dǎo)更精準(zhǔn)的血管腔內(nèi)成形治療范圍[7]。當(dāng)然，CDT的選擇切忌盲目，筆者認(rèn)為對(duì)于缺血癥狀重、進(jìn)展快或者房顫相關(guān)的急性肢體缺血可能更適合手術(shù)切開取栓，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不可逆缺血壞死的患者，建議截肢。此外，AngioJet機(jī)械血栓抽吸裝置配合傳統(tǒng)置管溶栓和支架成形術(shù)在部分動(dòng)脈栓塞及血栓形成病例中亦有較滿意的臨床療效[8]。

在CDT藥物選擇上，尿激酶是常用藥物之一，其使用劑量和方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際推薦劑量為6~24萬U/h，一般需持續(xù)滴注72h，國(guó)內(nèi)有學(xué)者推薦為100~125萬U/d，總量盡量控制在300萬U左右[2]。本組患者由于高齡比例大，基礎(chǔ)疾病多，筆者團(tuán)隊(duì)慎重地采取低劑量尿激酶短時(shí)間CDT治療，溶栓時(shí)間最長(zhǎng)35h，尿激酶用量最大160萬U，圍術(shù)期輔以抗凝治療，并無出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。而對(duì)于更大劑量、更長(zhǎng)時(shí)間的CDT是否具有更好的臨床療效及可控的出血風(fēng)險(xiǎn)，尚不得知；此外，術(shù)后祛聚治療同時(shí)輔以長(zhǎng)期抗凝治療是否有助于更好的術(shù)后通暢率尚需進(jìn)一步研究。

本組患者圍術(shù)期并發(fā)癥包括心功能不全、腎功能不全、穿刺點(diǎn)血腫，另有1例患者CDT過程中因心功能衰竭預(yù)后不佳。由此可見，高齡、合并癥多的股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)大。低劑量尿激酶短時(shí)間CDT治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞臨床癥狀改善明顯，短期術(shù)后血管通暢率高，遠(yuǎn)期結(jié)果尚需進(jìn)一步研究。