艾麗姣 唐旭霞

浙江中醫(yī)藥大學(xué)

【關(guān)鍵字】耳鳴；音樂療法；海德堡神經(jīng)音樂療法；定制缺口音樂訓(xùn)練；五行音樂療法

耳鳴是指患者主觀上感覺耳內(nèi)或頭部有聲音，但外界并無相應(yīng)聲源存在。以耳鳴為主訴前來就診的患者占耳鼻喉科門診較大比例，可伴或不伴聽力下降。據(jù)患者描述，耳鳴的聲音可謂多種多樣，有的表現(xiàn)為純音，如嗡嗡聲，滋滋聲，唧唧聲等，有的表現(xiàn)為噪音或多種聲音混雜，如風吹樣聲，蟬鳴聲，鼓聲、拖拉機樣聲等。根據(jù)有無聲源，可將耳鳴分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴，客觀性耳鳴多可找到器質(zhì)性病變，如血管源性耳鳴，常產(chǎn)生與脈搏同步的搏動性或吹風樣雜音；肌源性耳鳴，耳鳴常表現(xiàn)為與肌痙攣性收縮節(jié)律同步的咔嗒聲；咽鼓管異常開放時產(chǎn)生的與呼吸節(jié)律同步的耳鳴聲等。臨床上大部分主觀性耳鳴常無客觀原因，因此我們又稱之為特發(fā)性耳鳴。

醫(yī)學(xué)上對于耳鳴的認識，是一個不斷加深的過程，最初認為耳鳴是由耳朵產(chǎn)生的，后來提出的神經(jīng)生理學(xué)模式，認為耳鳴是由大腦產(chǎn)生的；進一步研究認為中樞聽覺系統(tǒng)也參與其中[1]。目前認為，耳鳴與外周和中樞聽覺系統(tǒng)都有關(guān)系。諸如：邊緣系統(tǒng)的抑制作用減弱[2]；腦島、額下回、額頂葉、前扣帶皮層、腦干、杏仁體、基底神經(jīng)節(jié)、海馬旁回等涉及到注意力、記憶和情感功能網(wǎng)絡(luò)的連接發(fā)生變化[3,4]；聽覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生重塑[5]等，都可能是造成耳鳴的原因。耳鳴對患者的影響可輕可重，輕者無明顯影響，重者常使患者感到焦慮、抑郁、煩躁，導(dǎo)致患者注意力不集中，睡眠質(zhì)量差，甚至于無法進行正常的學(xué)習、工作和生活。情緒問題與耳鳴的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，二者相互影響；耳鳴的嚴重程度與焦慮、抑郁呈正相關(guān)，隨著耳鳴嚴重程度的增加，患者的焦慮、抑郁程度也增加；而焦慮、抑郁狀態(tài)的加重，耳鳴嚴重程度也會隨之加重[6]。

由于耳鳴的病因復(fù)雜，機制不清，目前仍無特效治療方法。臨床上報道的耳鳴治療方法包括：藥物、習服療法、認知行為療法、掩蔽療法、生物反饋、放松療法、經(jīng)顱磁刺激及聲治療等。方法眾多，但療效不佳，尤其是對于慢性耳鳴的患者，更是鮮有療效，有學(xué)者統(tǒng)計使用藥物治療不同病程的耳鳴患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)急性期、亞急性期、慢性期患者的總有效率分別是68.6%、58.8%、53.1%，而痊愈率分別是18.6%、2.9%、0%。病程越長，藥物治療效果越差[7]。因此國際上對于耳鳴有一個定論：耳鳴很難被治愈。音樂療法作為一種新興療法應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效。2014年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)表的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》推薦對慢性耳鳴患者進行聲治療?！吨改稀分羞€指出，音樂療法可能會給身體健康帶來好處，因此可用作聲治療的替代療法。目前臨床上常用的音樂療法有：海德堡神經(jīng)音樂療法（Heidelberg Neuro-music Therapy,HNMT）、定制缺口音樂訓(xùn)練（Tailor-made notched music training，TMNMT）、五行音樂療法（five-elements Music therapy,FEMT）等，現(xiàn)綜述如下：

1 現(xiàn)有音樂療法介紹

1.1 海德堡神經(jīng)音樂療法（Heidelberg Neuro-music Therapy,HNMT）

海德堡神經(jīng)音樂療法（HNMT）最早于2004年提出，這是一種針對慢性耳鳴，將調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的策略以及恢復(fù)潛在的邊緣系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)以外的聽覺通路神經(jīng)重組兩者整合起來[8]的方法。聆聽電腦處理過的樂聲刺激來實施音樂治療的方式大多是消極的干預(yù)，而HNMT是應(yīng)用與個人耳鳴頻率相似的諧波譜的聲音對聽覺中心通路的反復(fù)刺激，干預(yù)不同程度的耳鳴神經(jīng)通路，將被動接收和主動接收二者互補結(jié)合起來。通過這種系統(tǒng)化的、有針對性的樂聲刺激，確保其對耳鳴患者的聽覺過程施加影響，使他們逐漸過濾掉不相關(guān)的信息并專注于有意義的聲學(xué)刺激。從而對耳鳴產(chǎn)生脫敏。此外，將個人的耳鳴聲嵌入到輕松舒緩的音樂當中，減輕由耳鳴帶來的消極情緒反應(yīng)，甚至在這種音樂干預(yù)中完全忽視掉耳鳴聲[9]。因此，HNMT的治療樂聲是積極地活動在患者的意識中，而不是消極地被聽到。

Krick CM等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受HNMT的治療組中，患者后扣帶回皮質(zhì)的大腦默認模式網(wǎng)絡(luò)的活動增強，而不予任何治療的對照組及健康者治療組中卻沒有明顯的變化，這種后扣帶回皮質(zhì)活動的增強與耳鳴困擾的減少有關(guān)，表現(xiàn)為耳鳴造成的痛苦程度輕的大腦默認模式的活動度高。說明HNMT能夠改善耳鳴帶來的困擾，而耳鳴困擾的改善又使得大腦尤其是后扣帶回皮質(zhì)的默認模式網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)活動增加。

1.2 定制缺口音樂訓(xùn)練(tailor-made notched music training,TMNMT)

定制缺口音樂（TMNM）是將居于耳鳴頻率附近一個八度音的能量帶移除而制成的音樂。定制缺口音樂訓(xùn)練的理論假設(shè)如下：由于缺少對耳鳴頻率的抑制，聽覺神經(jīng)元在讀取耳鳴頻率時對其過度表達，聽覺皮層對這一過度表達適應(yīng)不良而發(fā)生神經(jīng)重塑，于是導(dǎo)致了耳鳴。如果我們從復(fù)雜的聽覺刺激中去除這些頻率，聽覺神經(jīng)在讀取這段已經(jīng)移除了耳鳴頻率的聲刺激時，由于沒有接收到或者接收到的只是少量的感覺輸入，鄰近的神經(jīng)被激活，并且抑制處在缺口內(nèi)的頻率，從而產(chǎn)生所謂的側(cè)抑制作用[11]。若聽覺皮層適應(yīng)不良所導(dǎo)致的神經(jīng)重組是可逆的，那么在這種側(cè)抑制的長期作用下，最終會使得神經(jīng)發(fā)生重塑。

Stein A等人[12]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過TMNM訓(xùn)練，耳鳴聲在受試者的顳葉中誘發(fā)的神經(jīng)活動減少，而與耳鳴聲截然不同的對照聲引起的神經(jīng)活動未受影響。此外，由TMNM引發(fā)的側(cè)抑制導(dǎo)致的神經(jīng)重塑，除了發(fā)生在顳葉外，額葉和頂葉也有出現(xiàn)，而這些效果是在一個短期的音樂暴露之后即出現(xiàn)的，這也在一定程度上反應(yīng)了耳鳴患者發(fā)生神經(jīng)重塑和行為適應(yīng)的速度之快。其三，音樂是一種強有力的媒介，可以作為一種神經(jīng)康復(fù)策略來誘導(dǎo)皮質(zhì)適應(yīng)，逆轉(zhuǎn)因適應(yīng)不良產(chǎn)生的神經(jīng)重組。音樂本身不僅有動態(tài)寬波段的聽覺刺激，因此必定包含耳鳴頻率段在內(nèi)，并且音樂還能吸引聽者的注意力，引發(fā)積極的情緒反應(yīng)。

1.3 五行音樂療法/五音療法(Five-elements Music therapy,FEMT)

中醫(yī)五音療法，是根據(jù)“五臟相音”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，五音配屬五臟，結(jié)合五行生克制化，從整體上調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡的一種治療方法[13]。五音指的是“角、徵、宮、商、羽”五種不同的音階。

1.3.1 五音療法的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)五行理論：五音應(yīng)五臟，五臟相音?！端貑枴の迮K生成篇》中說：“夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察?！敝赋鑫迮K在內(nèi)而氣象見于外，以五行之理可類而推之。首次把五音引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“肝在音為角，在志為怒；心在音為徵，在志為喜；脾在音為宮，在志為思；肺在音為商，在志為憂；腎在音為羽，在志為恐?！笔状翁岢鑫逡魬?yīng)五臟，將五音與五行、五臟及五志相對應(yīng)聯(lián)系在一起。五臟之相合于五音，五臟的精氣的盛衰和功能的強弱通過聲音表現(xiàn)于外，從而被醫(yī)者察覺，協(xié)助診病。陳春鳳等人[14]以五臟相音理論為指導(dǎo)，運用現(xiàn)代聲診采集和檢測方法，采用樣本熵方法對803例五臟病變患者及100例健康人的聲音信號進行采集和分析，發(fā)現(xiàn)正常人和五臟疾病患者的聲音信號中提取的樣本熵值特征在多個時域頻段均存在顯著差異，以探索五音與五臟的生理病理關(guān)系，以及聲診客觀檢測和分析方法，將五臟相音理論用臨床實踐，詮釋了“聞而知之者，聞其五音，以別其病”。五音對應(yīng)五臟，通過辨聞五音可以達到診療疾病的目的，反過來，我們也可以運用五音來調(diào)節(jié)臟腑功能，起到治療疾病的作用。例如：臨床上運用五行音樂治療焦慮、抑郁障礙、自閉癥、失眠、耳鳴、高血壓病、癌痛、癌因性疲乏、卒中后運動性失語、腦癱等疾病，均取得了較好的療效。

1.3.2 五行音樂的作用功效

角音屬木，在臟為肝，在志為怒；具有木之升發(fā)、調(diào)達、舒暢等性質(zhì)，因此，具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機等作用[15]。其音舒展悠揚，代表曲目有：《姑蘇行》、《胡笳十八拍》、《江南絲竹樂》等[16]。

徵音屬火，在臟為心，在志為喜；具有火之溫熱、上升、光明等性質(zhì)，因此，具有養(yǎng)心安神、溫補心陽、通調(diào)血脈等作用[15]。其音熱烈歡快，代表音樂有：《步步高》、《紫竹調(diào)》、《喜相逢》等[16]。

宮音屬土，在臟為脾，在志為思；具有土之生化、承載、受納等性質(zhì)，因此，具有健脾益氣、升清降濁等作用[15]。其音柔和悠揚，代表音樂有：《春江花月夜》、《平湖秋月》、《十面埋伏》等[16]。

商音屬金，在臟為肺，在志為悲；具有金之沉降、肅殺、收斂等性質(zhì)，因此，具有宣發(fā)肅降、行氣利水等作用[15]。其音高亢悲壯，代表音樂有：《將軍令》、《黃河》、《陽春白雪》等[16]。

羽音屬水，在臟為腎，在志為恐；具有水之下行、滋潤、寒涼、閉藏等性質(zhì)，因此，具有滋補陰陽、填精益髓等作用[15]。其音蒼涼柔潤，代表音樂有：《梅花三弄》、《二泉映月》、《平沙落雁》等[16]。

1.3.3 五行音樂治療耳鳴的辯證選樂原則

①相應(yīng)原則：根據(jù)五音應(yīng)五臟，采用病變臟腑相應(yīng)的音樂治療耳鳴，如屬肝氣郁結(jié)證者，可采用角音治療。②相生原則：根據(jù)五行相生理論，虛則補其母，當一臟虛時，選擇其母臟相對應(yīng)的音樂以補之。如肺氣虛時，可采用宮音進行治療。③相克原則：根據(jù)五行相克理論，實則瀉其子，一臟過勝，可選擇其子臟相對應(yīng)的音樂以平之。如肝陽上亢時，選擇心音進行治療[17]。

2 音樂療法的應(yīng)用及其療效

2.1 海德堡神經(jīng)音樂療法（HNMT）

為了比較HNMT與標準的教育咨詢療法治療耳鳴二者之間的療效差異，Argstatter H等人[18]設(shè)計了一個雙中心同步開展的臨床試驗，研究了290名慢性耳鳴的患者，運用耳鳴問卷評估治療前后的指標變化，發(fā)現(xiàn)二者的TQ評分均降低，音樂治療組中66%的患者獲得臨床改善，高于咨詢組（33%）。

為了解HNMT對慢性耳鳴的長期效果，Argstatter H等人[8]對206例接受海德堡神經(jīng)音樂治療的患者進行問卷調(diào)查，隨訪時間為1.1年-5.4年，平均2.65年。發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束后71%的患者耳鳴評分明顯減少，并且隨著隨訪時間的延長，評分減少的患者也相應(yīng)地增加，耳鳴相關(guān)困擾得到改善。且大部分患者在治療結(jié)束后沒有再尋求任何進一步的治療。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，與耳鳴相關(guān)的因素如耳鳴音調(diào)和響度、患病時間等并不影響治療效果，但是女性、積極的醫(yī)患關(guān)系以及初始分值高的患者預(yù)后更好。

為了更深入地研究耳鳴患者困擾改善的相關(guān)神經(jīng)反應(yīng)，Krick CM等人[19]對受試者進行為期5天的個性化治療，包括辨別頻率的聽覺訓(xùn)練、聽覺注意控制任務(wù)、以及針對專注力和痛苦調(diào)節(jié)的指導(dǎo)訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過音樂治療后，音樂治療組和積極對照組的灰質(zhì)密度比對照組更高，而且，音樂治療組增加的灰質(zhì)覆蓋的大腦區(qū)域比積極對照組更廣，產(chǎn)生更高的強度。說明HNMT能夠使耳鳴相關(guān)的困擾得到快速的臨床改善，同時也證明了這一音樂療法對維持耳鳴相關(guān)困擾中起重要作用的大腦區(qū)域有特殊治療效果。從而得出結(jié)論：對于新近耳鳴的患者，早期的音樂干預(yù)對防止急性耳鳴演變成慢性耳鳴起到了至關(guān)重要的作用。

2.2 定制缺口音樂訓(xùn)練（TMNMT）

Pantev C等人[20]觀察到，聽定制缺口音樂3小時后會產(chǎn)生側(cè)抑制作用。在此基礎(chǔ)上的進一步研究發(fā)現(xiàn)，這種抑制與缺口的寬度呈負相關(guān)，窄的缺口邊界比寬的缺口邊界誘導(dǎo)神經(jīng)活動的衰減更強。通過臨床試驗，在長期對照研究（為期12個月）中，應(yīng)用定制缺口音樂治療后，主觀性耳鳴的響度和惱人程度都有明顯的減少，同時，治療后聽覺誘發(fā)反應(yīng)也有顯著的減少。在短期治療研究中，發(fā)現(xiàn)耳鳴頻率在8kHz及以下的頻率的治療效果比8kHz頻率以上的好。故為了產(chǎn)生更持久的抑制作用，音樂的治療周期應(yīng)當相應(yīng)地延長。

蔡躍新[21]等人運用定制缺口音樂對20名主觀性耳鳴患者進行為期1個月的治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后，患者總的THI得分明顯降低，耳鳴明顯改善，有效率達到75%。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，定制缺口音樂治療效果與耳鳴頻率和相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間的關(guān)系具有相關(guān)性，表現(xiàn)為當患者耳鳴頻率與邊緣頻率相近或一致的情況下，接受定制缺口音樂治療可獲得良好的效果。

為探討缺口寬度對定制缺口音樂療效的影響，Wunderlich R等人[22]試圖通過變化缺口寬度來發(fā)現(xiàn)HMNMT最有效的缺口寬度。研究中比較了1個八度音?個八度音及?個八度音，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后，耳鳴困擾都有減少，此外，在治療結(jié)束之后與耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動也減少了。然而，研究發(fā)現(xiàn)切口寬度對耳鳴行為和神經(jīng)活動均沒有影響。

Pape J等人[23]研究發(fā)現(xiàn)，聽定制耳鳴音樂的單一感官訓(xùn)練組的患者皮質(zhì)活動減少，而同樣以定制缺口音樂為藍本，為之伴奏的多感官訓(xùn)練組卻沒有顯著的效果。此外，腦電圖結(jié)果提示，TMNM治療能促進良好的皮質(zhì)重塑，這不僅發(fā)生在顳葉皮層，在后頂區(qū)也有出現(xiàn)，這一神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可能與耳鳴的產(chǎn)生和持續(xù)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明積極傾聽定制缺口音樂能夠誘導(dǎo)耳鳴患者的大腦皮層發(fā)生更大的神經(jīng)重塑改變，但若在治療過程中，增加其他感官的合作會減少神經(jīng)重塑的作用。

Teismann H等人[24]評估了連續(xù)5天，每天6小時的短期高強度定制缺口音樂治療對慢性耳鳴的療效及其療效的持久性，發(fā)現(xiàn)耳鳴頻率在8kHz及以下的患者，在治療結(jié)束后，耳鳴的響度、耳鳴相關(guān)痛苦以及相關(guān)的聽覺皮層激發(fā)活動明顯減少，而耳鳴頻率在8kHz以上的患者卻沒有顯著的變化。此外，研究結(jié)果表明，定制缺口音樂激發(fā)的聽覺皮層活動和耳鳴響度的改變并不持久，因此鼓勵將定制缺口音樂作為一種長期治療手段。

2.3 五行音樂療法(FEMT)

汪曉玲等人[25]比較了針灸與針灸結(jié)合五音治療耳鳴之間的療效差異，發(fā)現(xiàn)二者均能使患者的耳鳴殘疾評分下降，針灸加五行音樂治療比針灸治療下降幅度更為明顯，其總有效率為81.5%，而針灸治療的總有效率為70.4%。從而說明，采用針灸配合五行音樂療法治療特發(fā)性耳鳴能夠明顯提高耳鳴的治療效果。

華愛軍等人[26]比較了藥物治療與藥物結(jié)合五音治療及循經(jīng)艾灸治療耳鳴患者的療效差異，發(fā)現(xiàn)后者的總有效率為90%，明顯高于前者；且耳鳴改善時間較前者明顯縮短。

張琦等人[27]比較了掩蔽療法與中醫(yī)五行音樂療法治療肝氣郁結(jié)型特發(fā)性耳鳴患者的臨床療效。發(fā)現(xiàn)耳鳴匹配響度、THI量表評分、耳鳴嚴重程度以及療效后者均優(yōu)于前者。

溫菊珍等人[28]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對患者進行中醫(yī)音樂療法聯(lián)合心理護理干預(yù)，對照組則不給予中醫(yī)音樂療法，只進行常規(guī)治療和心理護理干預(yù)。發(fā)現(xiàn)在睡眠質(zhì)量總分、SCL-90評分、THI總分上前者均優(yōu)于后者(P＜0.05)。由此可以看出，中醫(yī)音樂療法聯(lián)合心理護理能改善耳鳴患者心理焦慮狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，改善耳鳴癥狀。

3 展望

綜上所述，隨著研究的深入，音樂療法正逐漸走向臨床，為耳鳴的治療提供一個良好的選擇，因其安全，便于實施，療效可觀，逐漸被患者所接受。但目前有關(guān)音樂療法的學(xué)術(shù)研究和臨床應(yīng)用都存在問題：在學(xué)術(shù)研究上，缺乏大樣本的臨床實驗支持，目前國內(nèi)外開展的研究，絕大多數(shù)都是小樣本單中心的研究，研究方案特別是治療音樂的不透明性降低了研究的可信度，使得研究結(jié)果缺乏說服力；在臨床上，醫(yī)患對音樂療法的認知均有待提升，目前臨床上對耳鳴患者的治療仍以藥物治療為主，單純運用音樂治療的很少。此外，絕大部分耳鳴患者，通常在長期藥物治療無效的情況下才會選擇接受音樂治療。由此可見，音樂治療要想得到普遍認可顯然還需要很長一段路要走。故今后音樂療法的發(fā)展方向必須著手解決以上兩個方面的問題，為此，我們建議：1、開展多中心大樣本研究，堅持隨訪，延長隨訪時間，在保證不侵犯知識產(chǎn)權(quán)及患者隱私的情況下，增加研究方法及音樂的透明度，用真實的實驗結(jié)果為音樂療法的有效性提供數(shù)據(jù)支撐；2、加強宣傳教育，鼓勵患者嘗試音樂治療這一方法，并為患者提供專業(yè)上的幫助，轉(zhuǎn)變患者的固有觀念，重新認識耳鳴，認識音樂治療這一方式；3、醫(yī)生與患者，患者與患者之間都需要加強溝通，可以結(jié)合團體心理輔導(dǎo)的方式對耳鳴患者進行干預(yù)，這樣既有利于提高依從性，也方便醫(yī)者對耳鳴患者的管理，還有助于提高臨床療效。