柴貴娟 李野 孟穎迪 趙明

吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長(zhǎng)春 130041）

中耳腺瘤（adenoma of the middle ear）是一種罕見(jiàn)的中耳原發(fā)性腫瘤，約占中耳腫瘤的2%[1]。2005年，世界衛(wèi)生組織將中耳腺瘤定義為具有黏液和神經(jīng)內(nèi)分泌雙向分化的中耳良性腺性腫瘤。由于該病發(fā)病率低、臨床特點(diǎn)不典型，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，診斷困難，易與其他中耳疾病相混淆?，F(xiàn)報(bào)告1例我院收治的中耳腺瘤病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，擬為臨床診治中耳腺瘤提供借鑒。

1 病例資料

患者女，60歲，因“味覺(jué)減退2天，右側(cè)面癱1天”入院?；颊?0年前出現(xiàn)雙耳聽(tīng)力漸近性下降，右耳間斷性流膿,偶有血絲，無(wú)臭味，無(wú)豆腐渣樣物，不伴有耳鳴、耳痛；5年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右耳慢性化膿性中耳炎、左耳神經(jīng)性耳聾”。該患2天前出現(xiàn)味覺(jué)減退，1天前出現(xiàn)右側(cè)閉目不能，鼻唇溝變淺，口角歪斜。體格檢查：右側(cè)外耳道后壁突出粉紅色新生物，可見(jiàn)少量膿性分泌物，鼓膜示不見(jiàn)；左耳鼓膜完整，標(biāo)志清；右側(cè)閉目不能、鼻唇溝變淺，口角歪斜。輔助檢查：電子耳鏡下可見(jiàn)右耳外耳道后壁突出新生物，遮擋鼓膜（圖1）。純音測(cè)聽(tīng)：右耳混合聾，骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾為46dB HL,氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為80dB HL，骨氣導(dǎo)差34dB HL；左耳骨氣導(dǎo)無(wú)響應(yīng)。顳骨、內(nèi)耳、顱底CT顯示右側(cè)外耳道、鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)充滿軟組織密度影，聽(tīng)小骨鏈存在，未見(jiàn)破壞；鼓室、鼓竇周?chē)琴|(zhì)及鼓室盾板未見(jiàn)明顯破壞，面神經(jīng)管水平段局部骨質(zhì)缺如（圖2），左側(cè)中耳乳突及外耳道未見(jiàn)異常密度影?；颊哂谕庠盒蠱RI顯示右側(cè)乳突及鼓室可見(jiàn)斑片狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖3）。入院診斷為：慢性化膿性中耳炎（右），外耳道腫物（右），周?chē)悦姘c（右）House-Brackmann面神經(jīng)功能IV級(jí)，神經(jīng)性耳聾（左）。全麻下行耳顯微鏡下右耳開(kāi)放式乳突切除+鼓室成形術(shù)。術(shù)中見(jiàn)鼓室內(nèi)紅色質(zhì)軟腫物，切除時(shí)搏動(dòng)性出血，腫物包繞聽(tīng)骨，面神經(jīng)水平段近錐段約2mm骨質(zhì)缺損，面神經(jīng)裸露。術(shù)后常規(guī)病理：形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果支持中耳腺瘤（類癌）。HE染色（圖4）：腫瘤腺體密集，呈小梁排列，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核小而居中，無(wú)核分裂象；免疫組化染色結(jié)果(圖 5)∶Cg A(局灶+)、Syn(+)、CD56(+)、CK(AE1/AE3)(+)、CK8/18(+)、Ki67(陽(yáng)性率 1%)、S-100(-)。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查CT，乳突及鼓室術(shù)后改變，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象（圖6）?，F(xiàn)隨訪1年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前耳鏡右耳外耳道后壁突出新生物，表面光滑，堵滿外耳道，遮擋鼓膜Fig.1 A round mass located at the posterior wall of the right external auditory canal shielding the tympanic membrane under otoscopic examination

圖2 術(shù)前顳骨CT A、B右側(cè)外耳道、鼓室及乳突內(nèi)充滿軟組織密度影，包繞聽(tīng)小骨，無(wú)骨質(zhì)破壞，C、D面神經(jīng)水平段骨質(zhì)缺損Fig.2 The temporal bone CT coronal and axial images showed that the right external auditory canal,tympanum and mastoid were filled with soft tissue density mass without osteolytic invasion;The construction of the ossicular chain was conservative，although it was covered with tumor．Osseous destruction was observed at the horizontal facial nerve

圖3 術(shù)前MRI右側(cè)乳突及鼓室可見(jiàn)斑片狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影Fig.3 Preoperative MRI showed lesions appeared patchy equal T1 and long or equal T2 signals in the right tympanum and mastoid

圖4 HE染色（ 100)腺體呈小梁背靠背排列，細(xì)胞大小較一致，呈立方狀，細(xì)胞核居中，無(wú)核分裂象Fig.4 H-E staining×100 showed glands arranged back to back.The cells were cuboidal with uniform shape and size，and the nucleolus lay in the center，without mitotic figures

圖5 免疫組化結(jié)果A：Syn(+)免疫組化( 100);B：CK8/18(+)免疫組化( 100);C：CK(AE1/AE3)(+)免疫組化( 100);D∶CD56(+)免疫組化( 100)。Fig.5 A:Syn(+)immumohistochemical staining×100;B:CK8/18(+)immumohistochemical staining×100C:CK(AE1/AE3)(+)immumohistochemical staining×100D:CD56(+)immumohistochemica staining×100．

圖6 術(shù)后4個(gè)月CT右耳乳突術(shù)后改變，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)Fig.6 At four month follow-up after tympanomastoidectomy，no recurrence of the tumor was found on the CT scan.

2 討論

2.1 認(rèn)識(shí)過(guò)程

中耳腺瘤罕見(jiàn)，迄今國(guó)外報(bào)道病例50余例，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅10余例。1976年Hyams和Michaels研究了20例了原發(fā)于中耳的腺瘤樣腫瘤，認(rèn)為該腫瘤起源于中耳黏膜上皮，并首次將其命名為“中耳腺瘤”[2]。1980年Murphy等發(fā)現(xiàn)部分中耳腺瘤病例行免疫組化檢查時(shí)多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈陽(yáng)性，并稱之為“中耳類癌(carcinoid tumor of the middle ear)”[3]。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的發(fā)展，不同研究發(fā)現(xiàn)中耳腺瘤和中耳類癌都同時(shí)具有外分泌(分泌黏液)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，故認(rèn)為其為同一種腫瘤。2014年Xu等提出中耳腺瘤／中耳類癌，既非純粹的腺瘤也非純粹的類癌，建議將其命名為“混合性上皮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”[4]?，F(xiàn)世界衛(wèi)生組織將中耳腺性腫瘤、中耳神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、中耳類癌作為中耳腺瘤的同義詞。

2.2 臨床特點(diǎn)

中耳腺瘤發(fā)病年齡跨越14-80歲，男女無(wú)差別，均為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)不典型，最常見(jiàn)的癥狀為聽(tīng)力下降，其次為耳痛、耳鳴，其他癥狀包括耳溢液、耳脹滿感，少數(shù)患者出現(xiàn)眩暈、面癱。Torske[5]及Zehlicke[6]所報(bào)道出現(xiàn)面癱的病例，考慮為腫瘤壓迫面神經(jīng)骨管或者局部解剖結(jié)構(gòu)畸形造成。腺瘤多局限于中耳，少數(shù)病例腫瘤可突破鼓膜，突出到外耳道[5,7]。純音測(cè)聽(tīng)多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，也可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾及混合性聾。在顳骨CT上，通常是中耳鼓室或乳突中軟組織團(tuán)塊影，可包繞聽(tīng)小骨，很少有周?chē)琴|(zhì)破壞[8]。Maitz等報(bào)告稱中耳腺瘤核磁共振表現(xiàn)在T1像上與腦白質(zhì)呈等信號(hào)或略高于腦白質(zhì)；在T2像上，腫瘤近似于腦灰質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度[8]。影像學(xué)表現(xiàn)雖缺乏特異性，但在鑒別診斷、明確腫瘤范圍以及制訂手術(shù)方案上有重要參考意義。

本例患者特點(diǎn)：1、腫瘤突破鼓膜，右外耳道可見(jiàn)一粉紅色新生物，堵滿外耳道，臨床醫(yī)生在查體時(shí)應(yīng)與外耳道肉芽、慢性化膿性中耳炎甄別，警惕誤診、漏診；2、主要臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力下降，伴耳流膿；患者就診前短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了味覺(jué)減退和面癱，術(shù)中可見(jiàn)鼓索神經(jīng)被腫瘤緊密包繞、壓迫，清除包裹腫瘤過(guò)程中鼓索神經(jīng)斷裂，面神經(jīng)水平段近錐段骨質(zhì)缺如，由此考慮中耳腺瘤存在一定的侵襲性；該患術(shù)前2天、術(shù)后3天使用甲強(qiáng)龍80mg/d，術(shù)后1周患者面癱癥狀緩解。因此，考慮術(shù)前面癱是由于面神經(jīng)被腫瘤組織壓迫引起。

2.3 診斷與鑒別診斷

由于中耳腺瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以通過(guò)術(shù)前檢查明確診斷。術(shù)前容易誤診為中耳炎、膽脂瘤等中耳良性病變。突破外耳道的腺瘤應(yīng)與外耳道炎性肉芽腫、外耳道膽脂瘤、外耳道耵聹腺腫瘤、腺樣囊性癌鑒別。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織供血豐富，與先前報(bào)道一致，故術(shù)前影像學(xué)注意與鼓室球瘤、海綿狀血管瘤相鑒別。中耳海綿狀血管瘤在MRI上常表現(xiàn)為分葉狀軟組織影，并存在液體流空現(xiàn)象；鼓室球瘤在MRI的T1加權(quán)像上病灶多表現(xiàn)為等信號(hào)，T2加權(quán)像上多表現(xiàn)為較高信號(hào),增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化[9]，強(qiáng)化程度明顯高于中耳腺瘤，結(jié)合波動(dòng)性耳鳴病史，二者可鑒別。

術(shù)中冰凍切片的診斷價(jià)值有待商榷。Mills等在對(duì)32例中耳腺瘤進(jìn)行冰凍切片檢查，均未回報(bào)中耳腺瘤，其中21例診斷為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,6例診斷為慢性中耳炎，5例診斷為膽脂瘤[10]。由此可見(jiàn)，術(shù)中冰凍切片結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性很有限，臨床工作中應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。確診該病依賴于術(shù)后病理學(xué)檢查，免疫組化起著關(guān)鍵作用。中耳腺瘤無(wú)包膜，腫瘤細(xì)胞排列多樣，大小較一致，罕見(jiàn)核分裂象。免疫組化檢查顯示，腫瘤細(xì)胞較為恒定地雙向表達(dá)CK、波形蛋白，其中CK7及CK5／6在中耳腺瘤中的表達(dá)方式具有一定特征性；較彌漫表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物；不表達(dá)肌上皮標(biāo)志物S-100蛋白、Calponin；Ki-67染色示陽(yáng)性指數(shù)低[5,11]。

2.4 治療方式及預(yù)后

手術(shù)切除是該病最主要的治療手段。手術(shù)方式取決于病變范圍，主要包括乳突根治術(shù)和鼓室探查術(shù)，其他術(shù)式包括鼓室乳突切除術(shù)、巖錐部分切除術(shù)、外耳道腫塊切除術(shù)等。有研究表明復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞殘留，故腫瘤包裹聽(tīng)小骨時(shí)，可切除聽(tīng)骨，同期行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，以改善聽(tīng)力[7]。復(fù)發(fā)后需二次手術(shù)切除。術(shù)后放療和化療與預(yù)后的關(guān)系目前尚無(wú)相關(guān)性的分析。有學(xué)者提出放射治療甚至可能誘發(fā)腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化。多數(shù)病例傾向中耳腺瘤為良性，預(yù)后良好。但有報(bào)道指出中耳腺瘤存在侵襲性、局部浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移能力[12,13]。因而中耳腺瘤應(yīng)歸為潛在低度惡性腫瘤，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。