吳康寧

（成都市蒲江縣鶴山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 四川 蒲江611630）

肩關(guān)節(jié)脫位是全身大關(guān)節(jié)(肩、肘、髖、膝)脫位中最常見的。有報告占45%～50%。北京積水潭醫(yī)院的統(tǒng)計資料統(tǒng)占全身四大關(guān)節(jié)脫位的40.1%[1]根據(jù)脫位后肱骨頭所在部位，高等中醫(yī)院校中醫(yī)骨傷教材分為前脫位和后脫位兩種，[2]而成都體育學(xué)院中醫(yī)骨傷教材在以上分類的基礎(chǔ)上多了一個下脫位分類，[3]其它骨傷專著也有類似分類法（也就是分為三種類型）。由于改革開放后我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高空作業(yè)者增多，下脫位也不罕見。而肩關(guān)節(jié)脫位根據(jù)損傷時間分為新鮮肩關(guān)節(jié)脫位和陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位。因本院治療遇上的肩關(guān)節(jié)脫位都是新傷，所以在此只談新鮮肩關(guān)節(jié)脫位。對于肩關(guān)節(jié)脫位，在臨床治療中大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者都習(xí)慣于使用Hippocrates（手牽足蹬）法,各個中醫(yī)骨傷教材，幾乎都有介紹，但是該法在使用中也要慎重把握適應(yīng)癥，本文中的4位合并外科頸骨折者皆為該法的使用不當(dāng)造成的醫(yī)源性損傷。還有在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要在臂叢神經(jīng)麻醉下而對患者進(jìn)行無痛復(fù)位往往因麻醉師的缺乏而受到限制，本文回顧分析總結(jié)了多年來，順勢手法復(fù)位，整復(fù)新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的一點點經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2016年10月間本院診療的43例新鮮肩關(guān)節(jié)脫位者為研究對象，所有患者均經(jīng)過臨床診斷及DR檢查確診為肩關(guān)節(jié)脫位，且符合中醫(yī)病證診斷中的肩關(guān)節(jié)脫位標(biāo)準(zhǔn)。本組總結(jié)的研究對象中，男性26例，平均年齡44歲，女性17例，平均年齡50歲，受傷時間都在1～48小時之間。初次損傷脫位者34例,其中下脫位者6例，合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折者8例,另外4例合并肱骨外科頸骨折者中3位也合并了大結(jié)節(jié)骨折，但是從臨床檢查資料分析卻是醫(yī)源性造成的肱骨外科頸骨折，并且平均年齡都在65歲以上，皆為Hippocrates(手牽腳蹬)法復(fù)位造成的。另外在9例習(xí)慣性脫位患者的病史中有6位初次受傷有下脫位可能，皆初次用Hippocrates反復(fù)多次未復(fù)位成功，后來臂叢麻醉下復(fù)位成功。

1.2 方法

除了4例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外科頸骨折者未再行手法整復(fù)，轉(zhuǎn)手術(shù)治療外，其余皆用手法復(fù)位。復(fù)位前詳細(xì)詢問患者的受傷史，根據(jù)受傷史，以及患者的臨床表現(xiàn)制定相應(yīng)方案，對患者進(jìn)行順勢手法復(fù)位。具體方法：讓患者躺在治療床上，盡量放松，讓助手用一布單繞過患者的患側(cè)腋窩及側(cè)胸進(jìn)行適度的反牽引，術(shù)者握住患者的患肢、前臂或腕部進(jìn)行牽引。牽引的方向與受傷機(jī)制相反，順勢即順彈性固定的肢勢牽引，并且只有方向正確，患者才是無痛的。如果在牽引的過程中，患者出現(xiàn)疼痛難忍，則方向不正確。比如前脫位者一般都是患肢外展位，術(shù)者即握住患者患肢在外展的角度中緩慢順著彈性固定的方向牽引；牽引的過程中可以慢慢地小角度改變外展角度，同時也可稍微前后變化一下角度，牽引時患者達(dá)舒適又無痛即為正確牽引復(fù)位方向，以此類推。后脫位往前方，上臂稍屈曲位牽引。上舉脫位即下脫位，要仔細(xì)詢問受傷史，若患者上舉抱頭者，則患肢上舉體位牽引，但是下脫位者往往由于在缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生的治療下，患肢常被強(qiáng)制放下采用Hippocrates而未復(fù)位，又變成了下脫位的體位，這時外展位牽引患者會疼痛難忍，上舉牽引反而不痛?？傊?，復(fù)位成功的關(guān)鍵是正確的牽引方向，方向正確則患者無痛。牽引力量無需太大，牽引的過程中要有耐心。復(fù)位時間一般在3～6分鐘，也有牽引20余分鐘才復(fù)位者。復(fù)位后按常規(guī)固定治療，在此不贅述。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常合并之骨折愈合，癥狀消失，功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，合并之骨折接近愈合，肩關(guān)節(jié)功能受限在40°以內(nèi)，未愈：脫位未復(fù)位，癥狀無改善，功能障礙[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的創(chuàng)傷愈合時間、功能恢復(fù)程度與時間及隨診初次脫位有沒有再次脫位。

2.結(jié)果

除了4例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外科頸骨折者轉(zhuǎn)入手術(shù)外，其余39例包括習(xí)慣性脫位與大結(jié)節(jié)骨折者均滿意復(fù)位、功能基本恢復(fù)，治愈率達(dá)到90.6%。并且，在以后的隨診中，30例初次脫位者，均未發(fā)生過在此脫位。

3.討論

3.1 肩關(guān)節(jié)脫位的一些認(rèn)識

在骨科疾病的關(guān)節(jié)脫位中肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)中最常見，根據(jù)受傷時間與復(fù)發(fā)次數(shù)分為新鮮肩關(guān)節(jié)脫位和陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位與習(xí)慣性脫位。根據(jù)脫位后肱骨頭的部位可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位[5]。本院未遇上過陳舊性脫位及上脫位，此兩種類型未在本文討論的方法的適用范圍。

新鮮肩關(guān)節(jié)的復(fù)位方法各個高等院校教材都介紹了Hippocrates（手牽足蹬法）、膝頂法、拔伸托入法、牽引推拿法等幾個主要復(fù)位方法，但是對其適用的脫位類型及復(fù)位技巧及要領(lǐng)闡述較簡單。應(yīng)該說以上方法都各有適應(yīng)癥，也都征循了怎樣脫位、怎樣復(fù)位原理的，但是使用不當(dāng)會產(chǎn)生意外。例如：大多數(shù)骨科醫(yī)生在處理新鮮肩關(guān)節(jié)脫位時采用較多的都是Hippocrates，該法對于單純性的前脫位，并且年輕力壯者，應(yīng)該還是效果不錯的。對于老年人則風(fēng)險大了，比如文中有4位合并肱骨外科頸骨折者，皆為65歲以上老年人因采用該法而發(fā)生意外、分析其原因無非是腳蹬的力量太大及牽引的方向的問題。該方法限制了牽引方向的變化，很多時候沒有達(dá)到順勢的要求，患者會產(chǎn)生疼痛加重的表現(xiàn)。還有下脫位的類型---因為在以前是很罕見的，1962年Roca復(fù)習(xí)世界文獻(xiàn)收集到50例[6]。但是近10多年來，由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高空作業(yè)與車禍導(dǎo)致下脫位的患者數(shù)量增多，而且下脫位的患者由于各種原因臨床表現(xiàn)并不是所有的患者都是上臂上舉過頭，可達(dá)111°～160°外展位畸形。有些傷重者反而自己將患肢放下了，有些是被某些醫(yī)者忽略而強(qiáng)行采用Hippocrates而造成前脫位假象；有的習(xí)慣性脫位者，往往沒有上舉畸形，上文中的習(xí)慣性脫位者的6位，根據(jù)病史分析就有可能初次脫位是下脫位，Hippocrates法折騰很久，在麻醉下才復(fù)位，在以后的再次脫位也發(fā)生于上舉的過程中，也是采用上舉順勢牽引而復(fù)位。推測后來發(fā)生習(xí)慣性脫位的原因可能是初次脫位后非順勢復(fù)位加重了關(guān)節(jié)盂的損傷。因為麻醉后患者即使上舉畸形的患肢也較容易被放下，強(qiáng)制用Hippocrates法復(fù)位非常容易損傷關(guān)節(jié)盂，關(guān)節(jié)盂損傷后期容易發(fā)生習(xí)慣性脫位。

以上討論的在臨床中容易出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)脫位的一些類型，若我們用順勢復(fù)位法即逆受傷機(jī)制讓脫位的肱骨頭“怎樣脫出，怎樣回去”則規(guī)避了很多風(fēng)險。肩關(guān)節(jié)脫位后，肱骨頭彈性固定與某一體位，若順著畸形或者脫位時的方向牽引，則緩解了導(dǎo)致彈性固定的肌群的痙攣，患者感覺是輕松的，因而頓時感覺無痛，反之則會加重肌群的痙攣而感覺疼痛難忍，給手法復(fù)位造成困難。強(qiáng)迫暴力復(fù)位則易加重關(guān)節(jié)盂的損傷，以后容易發(fā)生習(xí)慣性脫位。在順勢復(fù)位的過程的要點是：重視受傷機(jī)制，尋找無痛的牽引方向，該方向即為正確牽引復(fù)位方向，可以在牽引的過程中可以小角度內(nèi)外旋或前后移動，牽引要有耐心，自然而然復(fù)位。

后脫位，本院只遇上一例，也順勢而復(fù)位，因此未詳述。

3.2 順勢復(fù)位手法治療新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的療效

新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位手法較多，但是各有其適應(yīng)癥，臨床應(yīng)該根據(jù)病史而靈活應(yīng)用。

本組的總結(jié)分析提示采用順勢復(fù)位手法對于43例肩關(guān)節(jié)脫位者，除了4例轉(zhuǎn)入手術(shù)外，其余皆滿意，治愈率90.6%?；颊咴趶?fù)位過程中幾乎無痛，并且對于30例初次脫位者，隨訪療效較好，未發(fā)生再次脫位。不過病例未設(shè)對照組，習(xí)慣性脫位原因之一是初次復(fù)位方法不當(dāng)僅限于推測，還需進(jìn)一步驗證。

綜上所述，新鮮肩關(guān)節(jié)脫位在非麻醉下用順勢復(fù)位手法整復(fù)是可以達(dá)到無痛復(fù)位的，安全性較高；該方法對于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位有一定預(yù)防作用；降低了醫(yī)生的風(fēng)險，減輕了病人的痛苦與負(fù)擔(dān)，可供同仁參考。

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[1]王亦璁.《骨與關(guān)節(jié)損傷》第三版，人民衛(wèi)生出版社2013年11月第511頁.

[2]董福慧，朱云龍《中醫(yī)正骨學(xué)》人民衛(wèi)生出版社 2002年7月第294頁.

[3]王煜《中醫(yī)骨傷學(xué)》成都體育學(xué)院教材委員會第216頁.

[4]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》.國家中醫(yī)藥管理局1995年1月第179頁.

[5]王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》第三版.人民衛(wèi)生出版社2013年11月第514頁.

[6]王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》第三版.人民衛(wèi)生出版社2013年11月第515頁.