張 鑫，鄭文蘭

（1.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550001；2.貴陽中醫(yī)學院第一附院，貴州 貴陽 550000）

崩漏是指經血非時而下，或陰道突然大量流血，或淋瀝下血不斷者，稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”，若經期延長達2周以上者，也屬崩漏范疇。[1]因其發(fā)病機制皆為沖任損傷、不能制約經血，且病變過程中相互演變，故常將“崩”和“漏”合稱。其癥狀雖典型，容易辨識，但病機繁雜，涉及病理因素及臟腑較多，是婦科常見病之一。歷代醫(yī)家多傾向于由腎虛與脾虛、血熱和血瘀四個病理因素所致。治療上多從腎脾兩臟入手，以補腎健脾、養(yǎng)血止血為主。在臨床中發(fā)現(xiàn)肝的生理病理變化同樣在崩漏診療中不可小視。這可能與女子以肝為先天，肝臟是女子經、帶、胎、產的樞紐，并影響沖任二脈的盛通有著密切的關系。

1 肝的生理功能

（1）肝主疏泄，是指它具有宣泄、舒暢、條達以保持機體氣血津液通而不滯，散而不郁的生理功能。更是確保人體多個臟腑功能正常運行的重要條件。其在人體生理活動中的主要作用包括調暢氣機、促進脾胃消化、調暢情志、調節(jié)生殖等功能。若疏泄有序，則氣機調和，血與津液循行有道；反之肝氣不疏，氣機阻滯，則可導致出血或其他方面的多種病理變化。

（2）肝主藏血，是指肝臟具有貯藏血液和調節(jié)血量的作用。因而肝有血海之稱。人體的血液來源于水谷精微，化生于脾而藏于肝。各臟腑器官的血流量常隨機體的活動量而改變，而肝在血量分配過程中占有極其重要的作用?！端貑?五臟生成篇》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝血充盈，可調和氣血以滋養(yǎng)肝臟達到制衡其陽氣過亢的目的，還可以預防肝氣升泄太過導致的各種出血病癥。如衄血、崩漏、吐血等。

（3）肝生理功能的相互影響

肝的生理功能之間有著相輔相成的密切的關系。一方面，肝主疏泄，氣機調暢，則血能歸藏。同時肝藏血以滋陰潛陽，維持肝疏泄功能不至郁結或發(fā)散太過。另一方面，肝氣郁滯，氣機失常，升降失序，則血亦隨之而瘀滯。反之若疏泄太過，肝氣上逆，血隨氣行，又可致出血。所以《血證論》說：“以肝屬木，木氣沖和調達，不至遏郁，則血脈通利”。另肝藏血不足或肝不藏血則致肝血不足，血不養(yǎng)肝，疏泄失常，臟腑功能不能正常運行。相應病癥也出現(xiàn)。總之只有疏泄與藏血功能之間協(xié)調平衡，臟腑才能正常運行。

《濟生方》指出“元氣不傷，七情不郁，營衛(wèi)調平，則無壅決之虞；節(jié)宣失宜，必致壅閉，遂不循經流注，失其常度，故有妄行之顯焉?！彼杂懻摫缆┑牟≡⒉C、辨證、治療應以肝為中心[2]?？偟脕碚f，女子月事正常來潮皆依賴于肝的生理功能正常。

2 肝與崩漏的關系

2.1 肝郁氣滯與崩漏關系

肝體陰而用陽，既主疏泄又主藏血。在病理上肝血易虛，肝氣易郁，肝陰易損，肝陽易亢，從而導致生風、化火而動血。且肝氣主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，所以《血證論·臟腑病機論》說：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達，不致遏郁，則血脈得暢”。只有肝氣舒暢柔和，其生理功能才正常；若受到強烈精神刺激，肝氣郁結，日久不解，肝失疏泄，沖任損傷，血海蓄溢失常，氣滯血瘀，瘀阻胞宮，新血不守，可致崩漏。正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者。”

2.2 肝郁化熱與崩漏關系

善郁是多數(shù)女性的性格特點，任何刺激引起的情志不暢，首先犯肝，肝氣不舒，或肝氣郁滯，日久不散，抑或平素陽盛，肝火內熱，肝經感受濕熱、循經下行，灼傷沖任，經血失約而發(fā)崩漏。又因肝火內熾，陰血失守，肝陽失制，熱迫血行，或過服辛辣刺激之品，釀成內熱，熱迫沖任發(fā)為崩漏。《女科撮要》指出崩漏是“肝火”所致:“因肝經有火，血得熱而下行，血熱崩漏，或因怒動肝火，血熱而沸騰。”。再者從經絡循行來講足厥陰肝經與督脈交會于巔頂，一旦肝木之氣外散太過，鼓動督脈陽盛，也可致崩。

2.3 肝陰虛與崩漏關系

《陰陽別論》云：陰虛陽搏謂之崩?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有”。因肝陰有賴于腎陰涵養(yǎng)，且肝腎同源，共同影響沖任，若肝腎陰虛，則沖任陰虛，陰虛則陽亢，陽亢不能制陰，故而經血妄行；或平素陰虛或失血過多傷陰，致肝藏血不足，陰虛血少而生內熱，熱迫沖任，經血妄行，致崩漏不止。如《沈氏女科輯要箋正》曰:“陰氣即虛，則無自主之權，而孤陽乘之，搏擊肆擾，所以失其常軌，暴崩直注”[3]。

3 從肝論治崩漏治法

3.1 疏肝解郁、理氣止血

肝陰虛者水不涵木，肝陽不藏，疏泄太過，致非經期出血，量時多時少，或有血塊，經色偏暗，經前乳房脹痛，經行腰酸腹痛，或煩躁不安，夜寐不寧。舌鮮紅，苔薄白，脈弦。疏肝解郁，理氣止血，從而達到氣血和則經水調暢的目的，在方劑的選擇上可予逍遙散或平肝開郁止血湯加減。可少量加入一、二味的化瘀藥，就能夠提升止血效果，因為離經之血，會阻塞隧道，此時可以加入山楂與雞內金等化瘀消滯的物品，從而產生止血效果[3-4]。

3.2 疏肝清熱、涼血止血

肝經郁熱，熱傷沖任，迫血妄行，可見陰道突然大量出血，量多如崩，或淋漓不盡，血色深紅，且情緒激動加重；若淋漓日久，暗耗津液，熱擾心神，則急躁易怒，面赤耳紅，口苦咽干喜飲，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)皆為肝經郁熱之象。而劉炳凡[5]指出熱有實熱和虛熱之分，實熱宜清利，虛熱宜滋陰，且熱易擾心神，故崩漏的患者常常出現(xiàn)失眠等神志問題;治當以《內科摘要》的丹梔逍遙散加減以清瀉肝火、涼血止血。全方疏肝養(yǎng)血、泄熱并行以調經水。[6]若經血量多可加醋香附、蒲黃炭、血余炭以調氣理血止血。

3.3 滋血養(yǎng)肝、固沖止血

因素體陰虛暗耗津液，內生熱邪，致沖任不固，經血妄行，漏下不止，則可見經血鮮紅，形體偏瘦，手足心熱，心煩易怒，脅肋隱痛，舌紅少苔，脈細弦等證。治療本證，須注意在止崩的同時滋養(yǎng)陰血，俾陰充血足，配氣以涵陽，血無熱迫，則自寧靜如常矣。故在治療上以滋陰養(yǎng)肝、止血固沖為法。可選用左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等加減。以達到滋水涵木，清熱涼血止血之效[7]。

雖崩漏病因較多且復雜，不僅涉及虛、實、寒、熱還關聯(lián)多個臟腑；在診療的同時不能只注重其血量的多少、血色濃淡更應結合肝的生理病理特點，在本著“急則治其標，緩則治其本”的原則上，將治肝的思路貫穿于塞流、澄源、復舊三法之中，隨證加減，這不僅有利于固沖止血，更有利于月經周期的恢復，從而達到標本兼治。