喻亞楠 王鵬山 王新軍

（新疆醫(yī)科大學第四附屬中醫(yī)醫(yī)院推拿科 新疆 烏魯木齊830011）

膝骨性關節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）又稱退行性、增生性膝關節(jié)骨關節(jié)病，是中年以后（40歲以上）最常見的慢性、進展性關節(jié)疾病，它是以膝關節(jié)軟骨退變，軟骨下骨質硬化、增生，關節(jié)邊緣骨贅形成為主要特征。臨床表現(xiàn)為隨病程延長的進行性膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙等，甚至導致關節(jié)畸形，關節(jié)功能喪失，嚴重影響患者正常生活和工作。國外研究顯示，KOA在65歲以上的人群中發(fā)病率為65%～70%，而在75歲以上的人群中則高達85%左右。據(jù)英國曼徹斯特大學流行病學研究調(diào)查統(tǒng)計，在歐美，KOA分別是引起女性第四位、男性第八位的勞動力喪失的主要原因[1-3]。國內(nèi)近年來尚無膝骨性關節(jié)炎的大規(guī)模流行學調(diào)查，但據(jù)研究顯示我國骨性關節(jié)炎在75歲以上人群中的患病率為80%[4]。目前KOA發(fā)病具體病因尚不明確，近年來祖國醫(yī)學對KOA的發(fā)病機制和尋找經(jīng)濟有效的治療方法一直是臨床研究的熱點。本文主要結合近10年中醫(yī)臨床研究文獻，對中醫(yī)藥辯證治療膝骨性關節(jié)炎的情況近進行綜述。

1.中醫(yī)學對膝骨性關節(jié)炎的認識

1.1 病因病機

“膝骨性關節(jié)炎”為西醫(yī)病名，古代中醫(yī)學對膝骨性關節(jié)炎的病名沒有確切記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與許多古籍中部分相關疾病的描述頗為相似，現(xiàn)代中醫(yī)通過傳承、總結、歸納認為本病當屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風”、“痿證”或“痿痹”等范疇?！端貑?痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒。”其主要病機為“本虛標實，本痿標痹”。即人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風寒濕邪乘虛侵襲留駐關節(jié)，或跌仆扭傷或長期勞損，導致經(jīng)絡痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，……膝痛無不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之?！蓖蹩咸迷凇蹲C治準繩》中指出：“有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積、皆標也；腎虛，其本也”。

1.2 辨證分型

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎相關的中醫(yī)證候分類在過去沒有相關文獻記載。近10年臨床研究常用的參考辨證型標準主要有：（1）《中醫(yī)病證診斷療效標準》中將本病分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等三型；（2）《中醫(yī)藥新藥臨床研究指導原則》中將本病分為肝腎虛、筋脈瘀滯證；脾腎雙虛、濕注骨節(jié)證；以及肝腎虧虛、痰瘀交阻證三型；（3）21世紀新版教材《中醫(yī)骨病學》將這種病癥分為肝腎虧虛和慢性勞損（早期補氣血，晚期養(yǎng)肝腎）；（4）國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司最新2010年發(fā)布的“22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”中關于“膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）中醫(yī)診療方案”是目前國內(nèi)指導臨床診治的中醫(yī)指南，具有一定的權威性和相對統(tǒng)一性。其中將膝痹分型為風寒濕痹證，風熱濕痹證，瘀血閉阻證，肝腎虧虛證[5]。

2.中醫(yī)藥辯證治療膝骨性關節(jié)炎

中醫(yī)藥在膝骨性關節(jié)炎早期有一定的治療作用，能改善病情，提高生活質量。從形式上可分為內(nèi)治法和外治法。中醫(yī)內(nèi)治法以辯證為主導，對證予以相應的方藥加減口服；中醫(yī)外治法具有直達病所、疏通局部氣血的作用。

2.1 中藥內(nèi)治法

中醫(yī)內(nèi)治法治療“膝骨性關節(jié)炎”在近年來的臨床研究中，抓住“本虛標實，本痿標痹”的病因病機，在辯證分型的基礎上，對癥予以中藥、中成藥、經(jīng)驗方等內(nèi)服。朱蘭妃、韓平等[6]依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準，采用桃紅四物湯加減，辨證治療膝骨關節(jié)炎氣滯血瘀證型，取得了良好的療效。張嘉倩、劉淑清以《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準，辨證選取肝腎虧虛、瘀血阻滯型的患者為研究對象，采用補腎活血方對照西樂葆，結果證實補腎活血方在臨床主要癥狀表現(xiàn)、早期改善膝關節(jié)功能以及中醫(yī)伴隨癥狀方面，療效優(yōu)于西樂[7]。

部分醫(yī)家采用經(jīng)方或驗方來治療膝骨性關節(jié)炎，也有顯著療效。唐長華、李富玉研究結合結合臨床，制定肝腎虧虛，瘀毒痹阻型標準，采用自擬活血解毒、補益肝腎的解毒益腎丸與維骨力比較，結果兩藥療效相當，但就改善中醫(yī)證候一方面，解毒益腎丸優(yōu)于維骨力膠囊[8]。張快強、劉繼華等參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準?骨痹》，辨證選取肝腎不足、寒濕阻絡證患者180例，治療予以通痹丸口服，對照抗骨質增生膠囊，結果通痹丸的療效明顯優(yōu)于對照組[9]。

2.2 中醫(yī)外治法

外治法在KOA的中醫(yī)藥治療中占有非常重要的地位，具有直達病所、疏通局部氣血的作用，其主要包括：針灸、推拿、熏洗法、敷貼法、中藥離子導入法等。

2.2.1 針灸治療 針灸對KOA有多種治療方法及手段。既有傳統(tǒng)的針刺、溫針灸等方法，又有結合現(xiàn)代醫(yī)學成果發(fā)展起來的電針、水針及針刀療法。蒙昌榮等[10]參照膝痹診斷要點和辨證分型標準將110例KOA患者辨證分型為肝腎虧虛組、瘀血阻滯組、寒濕阻滯組。二組均予以針刺外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、膝陽關穴位治療4周，結果證明局部針刺取穴治療膝骨性關節(jié)炎是有效的，但對不同證型的膝骨性關節(jié)炎的療效是有差異的。呂敏等[11]以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》納入60例寒濕痹阻型KOA患者，隨機分為治療組和對照組，治療組予以透灸法配合針刺法，對照組采用傳統(tǒng)針灸法，結果治療組總有效率96.67%，對照組總有效率73.33%，證明透灸法治療寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎療效顯著。

2.2.2 推拿治療 推拿治療具有舒筋通絡，活血化瘀，行氣止痛的作用，同時針對部分虛癥也可辨證選取相應穴位以達到補益之效。所以目前在臨床上治療KOA廣為應用。王榮[12]據(jù)《中藥新藥治療骨關節(jié)炎的臨床研究指導原則》將60例KOA患者辨證分型，分為：（1）肝腎不足、筋脈瘀滯；（2）脾腎兩虛、濕注骨節(jié)；（3）肝腎虧虛，痰瘀交阻。（1）組手法治療著重以肝腎經(jīng)下肢循行線路，并點按太溪、太沖、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、鶴頂穴；（2）組手法著重以脾腎經(jīng)下肢的循行路線，點按太白、太沖、血海、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、鶴頂穴；（3）組手法著重以肝、脾、腎三經(jīng)下肢循行路線，點按肝俞、太溪、太沖、足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂穴。對照組予以常規(guī)手法治療。結果治療組總有效率96.7%，對照組總有效率90%，證明中醫(yī)辨證推拿在改善膝骨性關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能及關節(jié)活動度方面較一般治療方法療效更為顯著。

2.2.3 中藥熏洗法 中藥熏洗治療可促進局部血運。以達消腫止痛之目的。KOA的中藥熏洗法主要采用的是熱敷熏洗法。何幫劍[13]從肝腎論治，認為本病是肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致，以補腎活血湯為方，采用熏洗的外治法治療膝骨性關節(jié)炎患者45例，對照熱開水熏洗治療。檢測患者治療前后膝關節(jié)滑液中的MMP-3和MMP-13的表達，結果顯示補腎活血湯熏洗治療后，關節(jié)滑液中MMP-3、MMP-13水平均下降，治療組總有效率為93.33%，對照組為82.22%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。林燕云、林木南[14]采用中藥方熏洗法對照扶他林乳劑外涂治療膝骨性關節(jié)炎患者100例，其中辨證分型為筋脈瘀滯證。結果治療組療效優(yōu)良率明顯高于對照組。

2.2.4 中藥貼敷法 中藥貼敷法即將藥物制成膏劑或散劑，直接敷貼于穴位或局部患處，藥物通過皮膚滲入體內(nèi)，使藥效直達病所的一種中醫(yī)外治要法，近年來其臨床應用廣泛。鄒忠、施曉芬[15]運用國家中醫(yī)藥管理局推薦體質辨識表，對社區(qū)200例膝骨性關節(jié)炎患者進行體質分型并分組，治療組予以中藥穴位貼敷，對照組予西藥扶他林外用，結果針對中醫(yī)癥候治療組總有效率90%，對照組總有效率50%，差異顯著，證明中藥穴位貼敷療法能明顯改善膝骨性關節(jié)炎中醫(yī)癥候群。

2.2.5 中藥離子導入法 中藥離子導入法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，是通過直流電使藥物離子滲透入人體病變局部，從而獲得藥物調(diào)節(jié)和穴位刺激的雙重作用。它是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學技術結合的創(chuàng)新產(chǎn)物。吳志敏、宋鵬據(jù)《中醫(yī)臨床病癥診斷和療效標準》辨證選取60例KOA患者，隨機分為治療組及對照組，治療組予以專利中藥墊片電腦中頻離子導入治療，對照組單純電腦中頻治療，結果治療組總有效率93.3%，優(yōu)于對照組80.0%，證明中藥離子導入治療療效優(yōu)于單純中頻治療[16]，但本文中未提及所辯證型。

2.3 綜合治療

綜合療法是目前臨床采用的主流，主要包括：中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法相結合、不同的中醫(yī)外治法之間相結合，以及中醫(yī)療法與西醫(yī)療法相結合，目的是取得更好的療效。劉淹清采用中藥內(nèi)服結合針灸、推拿手法治療膝骨性關節(jié)炎患者80例，結果治愈65例，治愈率80%，總有效率97.5%[17]。李鵬、史傳道采用中藥內(nèi)服法配合熱敷散外敷治療膝骨性關節(jié)炎患者34例，對照口服洛索芬鈉分散片，結果治療組總有效率91.18%，明顯優(yōu)于對照組70.59%[18]。近年來興起的膏摩法，是以中藥作為介質，同時配合推拿手法的治療。劉俊昌等采用中藥陳元膏膏摩治療膝骨性關節(jié)炎患者60例，對照安慰劑推拿治療組，結果治療組總有效率88.33%，優(yōu)于對照組78.33%[19]。

3.小結

膝骨性關節(jié)炎為現(xiàn)代西醫(yī)病名，中醫(yī)雖然沒有骨關節(jié)炎病名，但據(jù)其臨床證候表現(xiàn)，則應屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇。“辨證論治”或稱“辨證施治”，它是中醫(yī)學兩個基本特點之一，中醫(yī)內(nèi)治多采用八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證方法選方用藥，中醫(yī)外治法則以八綱辨證，臟腑辨證，經(jīng)絡辨證選取穴位，選擇治療部位等。但目前臨床研究采用的辨證標準紛雜，部分標準編寫年份老舊，亦或各家因對疾病病機的認識不一致，個人經(jīng)驗的偏執(zhí)，至今未有相對統(tǒng)一的證候分類標準，但中醫(yī)的證候分型還是在一定程度上總結概括了疾病的病因，反映了疾病的病理本質，辨證的準確和全面與否影響著疾病的治療效果。因此，對膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)基本證型進行分析總結和規(guī)范統(tǒng)一勢在必行[20]。中醫(yī)藥辨證治療膝骨性關節(jié)炎具有操作方便，簡單易行，短時間內(nèi)即可見效，毒副作用等優(yōu)點，不論內(nèi)治或是外治，均有顯著療效，且綜合療法優(yōu)于單一療法。

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[1]Lawrence RC,Felson DT ,HelmickCG,et al. Estimales of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States; partⅡ[J]. Arthritis Rheum,2008,1;26-35.

[2]Sarzi -Puttini P, Cimmino MA, Scarpa R, et al.Osteoarthritis: anoverview of the disease and its treatment strategies[J].SeminArthri -tis Rheum. 2005, 35(1): 1-10.

[3].陸艷紅、石曉兵，膝骨關節(jié)炎國內(nèi)外流行病學研究現(xiàn)狀及進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012.

[4]廖德發(fā).我國骨性關節(jié)炎流行病學調(diào)查現(xiàn)狀[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2017,12(04):521-524.

[5]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布“22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案”中“膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）中醫(yī)診療方案”,[M].中國中醫(yī)院出版社，2010.

[6]朱蘭妃,韓平,黃秀錦.桃紅四物湯治療膝骨性關節(jié)炎氣滯血瘀證的臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2013,24(11):2702-2704.

[7]張嘉倩,劉淑清.補腎活血方對膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(11):2339-2342.

[8]唐長華,李富玉.解毒益腎法治療膝骨性關節(jié)炎臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2010,28(01):217-219.

[9]張快強,楊利學,劉繼華.通痹丸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎180例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(10):41-42.

[10]蒙昌榮,李滋平,樊莉，等.針刺治療不同證型膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,(07):1083-1084.

[11]呂敏,高希言.透灸法治療寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎30例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016,14(11):114-116.

[12]王榮,盧勇,王新軍，等.中醫(yī)辨證推拿治療膝骨性關節(jié)炎的療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學學報,2011,34(02):212-215.

[13]何幫劍,方針,解光堯，等.中藥熏洗對膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)滑液中MMP-3和MMP-13的影響[J].中醫(yī)藥學報,2011,04:61-64.

[14]林燕云,林木南,劉獻祥，等.中藥熏洗治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].福建中醫(yī)藥,2010,01:22-23.

[15]鄒忠,施曉芬.中藥穴位敷貼治療膝骨關節(jié)炎100例[J].中醫(yī)外治雜志,2016,25(02):6-8.

[16]吳志敏,宋鵬進,李軍,王磊,鄭萍,高贏,馮寶佺.中藥離子導入法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2014,16(01):95-97.

[17]劉淹清.中藥內(nèi)服結合針灸和推拿手法治療膝骨性關節(jié)炎80例[J].中國醫(yī)學工程,2012,20(11):74.

[18]李鵬,史傳道.中藥內(nèi)服配合熱敷散治療膝骨性關節(jié)炎34例[J].中醫(yī)外治雜志,2014,23(04):8-9.

[19]劉俊昌,李媛媛,黃銀僖,李磊,王新軍,馬鑫文,孫蕓,葛亮.陳元膏膏摩治療膝骨性關節(jié)炎60例臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(06):623-624.

[20]劉獻祥.中醫(yī)藥治療膝骨性關節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)正骨,2012,24(01):3-7.