楊潤

（昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇 昆山225300）

近年來，隨著呼吸機功能的日趨完善，經(jīng)口氣管插管已成為救治危重癥患者的一項重要且普遍的治療措施?？谇皇遣≡⑸锴秩肴梭w的途徑之一，重癥腦外傷的患者常常因為昏迷等原因不能進食，吞咽和咀嚼功能喪失或者受限且又經(jīng)口氣管插管使口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔粘膜干燥、唾液分泌減少，口腔自凈作用和局部粘膜抵抗能力減弱會使大量細菌在口腔內(nèi)繁殖。由于氣管導管和牙墊的存在使得傳統(tǒng)的口腔護理方法無法對患者口腔的舌面、牙齒等部位以及口腔深部積聚的分泌物進行徹底有效的清潔，更為口腔內(nèi)的細菌創(chuàng)造了良好的繁殖條件，極易發(fā)生口腔及下呼吸道甚至消化道的感染。在重癥監(jiān)護室的病患照護中，有效的口腔護理尤為重要，可以降低VAP的發(fā)生率[1]。因此在實際操作中應根據(jù)病人的情況選擇合適的口腔護理方法。

1.病例介紹

患者男性，48歲，在2016年12月12日13∶00因“突發(fā)神志不清約兩小時”急診入院，急查CT示：左側(cè)基底節(jié)腦出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，即刻在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)＋去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢因病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科。患者術(shù)畢入科時處于全麻未醒狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，體溫不升，帶入經(jīng)口氣管插管一根，牙墊固定，左上1及右上1兩顆牙齒缺失，氣管插管刻度為23cm，氣道中吸出少量白色粘痰，頭部負壓引流球一根，引出少量血性液體，頭部傷口敷料包扎在位，少量滲血、液，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左比右瞳孔：0.2cm∶0.2cm，對光反應消失，帶入右股CVC一根，一路常規(guī)補液通暢，保留導尿管一根，尿色清，管路通暢，入科后予呼吸機輔助通氣，CMV模式，F(xiàn)IO2：55%，V：500ml，f：16次 /分，PEEP：5cmH2O。遵醫(yī)囑留取各種血標本，并予脫水降顱內(nèi)壓、抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和保溫等對癥治療。12月12日夜間，給患者做口腔護理時發(fā)現(xiàn)，患者口角的皮膚發(fā)白，牙齒缺損處及上顎處皮膚粘膜輕微出血，口腔內(nèi)有大量黃色分泌物伴有異味，使用PH試紙測得PH值為5。

2.改良口腔護理

2.1 沖洗加擦洗

針對患者口腔內(nèi)黃色分泌物多，牙齒缺損處新鮮肉芽輕微出血，先選擇用生理鹽水從不同方向?qū)颊叩难烂?、頰部、舌面、上顎等部位緩慢進行沖洗，達到徹底清潔口腔的作用[2]。調(diào)節(jié)負壓吸引器壓力為13.3kPa（100mmHg），使用吸痰管輕柔的吸凈患者口腔內(nèi)黃色分泌物，再由2名護士操作，輔助護士用注射器抽吸生理鹽水從患者一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，操作護士在對側(cè)用吸痰管抽吸，反復沖洗、抽吸，直到吸出澄清液體，再使用洗必泰[3]棉球輕柔的依次擦洗患者的上下唇-牙齒-面頰部-舌咽-舌下，一天4次，每天沖洗一次，其他三次直接使用洗必泰棉球擦洗。直到患者拔除經(jīng)口氣管插管行氣管切開，患者口腔清潔無異味，上顎皮膚粘膜不再出血，痰培養(yǎng)結(jié)果提示“培養(yǎng)兩天無呼吸道致病菌生長”。

2.2 康復新液噴涂口腔

康復新液在應用中對于促進新生肉芽組織生長較為有利，可幫助改善患者潰瘍創(chuàng)口的微循環(huán)，進一步加速潰瘍的痊愈，并消除炎性水腫，激活細胞免疫功能[4]。因此在口腔護理間歇時候q2h使用康復新液噴涂牙齒缺損處及上顎處皮膚粘膜。

2.3 改良固定方式

長期放置牙墊會導致患者被動張口，牙墊與口腔黏膜、牙齦摩擦造成口腔黏膜和牙齦損傷及疼痛不適，去除牙墊可以消除患者上述不適[5]，同時會減少患者口腔分泌物增多，固定經(jīng)口氣管插管時，去除牙墊，單獨使用牙墊包裝內(nèi)的棉繩固定，輔助護士將氣管插管固定在一側(cè)口角，避開患者缺牙處，操作護士取棉繩2/3處使用“8”字法纏繞氣管導管，打結(jié)2次，然后使用3M液體敷料噴涂嘴角及面頰，將棉繩繞過患者頸部，在一側(cè)臉頰部打結(jié)固定，松緊度以放進2指為宜，最后再用3M彈力膠帶按“8”字法纏繞氣管導管加固在面頰，棉繩每日更換一次，彈力膠帶每次口腔護理更換，每天至少三次更換氣管插管位置，兩側(cè)口角來回更換，如被口腔分泌物污染隨時更換。三天后患者嘴角處皮膚仍有發(fā)白，分泌物明顯減少，較前有所好轉(zhuǎn)，面頰無膠布印記，上牙床缺牙處皮膚粘膜無出血。

2.4 觀察

動態(tài)評估患者口腔內(nèi)情況，每日查看患者剩余牙齒情況，并在記錄單上注明牙齒缺失位置及數(shù)目，寫好交接日期，提醒每班護理人員交班時注意查看。如有松動缺少及時匯報醫(yī)生進行處理并記錄，有口腔分泌物需要及時吸出，動作要輕柔，注意避免損傷粘膜，發(fā)現(xiàn)氣管插管移位需要立即重新固定。

3.小結(jié)

采取洗必泰棉球進行口腔沖洗和擦洗，可以徹底清潔了患者口腔，去除異味，控制了口腔感染，降低了患者VAP的發(fā)生率。緊急經(jīng)口氣管插管時極易造成患者門齒缺失，在固定插管時因為壓迫和摩擦會造成患者粘膜損傷甚至出血，而去牙墊固定氣管插管、定時更換插管位置，可以減少患者口腔分泌物的產(chǎn)生，減少患者口腔粘膜的醫(yī)源性損傷?？祻托乱嚎梢匀ジ〈龠M潰瘍愈合還能保持口腔濕潤。同時使用3M液體敷料可以保護患者面部皮膚。

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[1]段輝秀.口腔護理預防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2015,9(2):237-238.

[2]范天瓊.改良口腔護理方法預防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護理實踐與研究,2012,9(17):99-100.

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：524-543.

[4]李巧莉.復發(fā)性口腔潰瘍122例臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2016，14(12)：524-543.

[5]田芳,簡兆權(quán),左輝華.去除牙墊寸帶直接固定氣管插管的效果觀察[J].護理學報,2013,6(20):49-51.

[6]萬君,廖燕娜.去除牙墊前后氣管插管固定方法對患者舒適度的影響[J].護理實踐與研究,2014,11(2):31-32.