王葆青 黃華麗

（廣西梧州市人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000）

目前乳腺癌已經(jīng)成為繼肺癌后的第二大死亡原因，乳腺癌已成為我國(guó)女性主要腫瘤死亡原因之一[1]。乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是手術(shù)治療，手術(shù)治療方式較其他治療方式如放療、化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療占主導(dǎo)地位[2]。近年來(lái)，乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率雖較前有所降低，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前仍高達(dá)6%～40%。術(shù)后引流管位置、淋巴瘺、包扎不當(dāng)、肩關(guān)節(jié)過(guò)早過(guò)度活動(dòng)等被認(rèn)為是導(dǎo)致皮下積液的主要原因。故其術(shù)后的一項(xiàng)常規(guī)操作是負(fù)壓引流，被用來(lái)去除術(shù)后體液，從而達(dá)到防止體液積聚、改善傷口愈合的目的[3]。

1.加壓包扎對(duì)引流的影響

1.1 臨床上胸壁加壓包扎后胸帶多于術(shù)后3～5d打開(kāi)，不利于術(shù)后切口的觀察，增加皮瓣壞死的概率，研究證實(shí)：?jiǎn)渭冐?fù)壓引流已經(jīng)足夠，也便于術(shù)后隨時(shí)觀察皮瓣，如果出現(xiàn)血供不良可及時(shí)處理，避免最終發(fā)展為皮瓣壞死。同時(shí)，皮瓣壞死的發(fā)生與手術(shù)操作“術(shù)后引流”胸壁加壓包扎不當(dāng)有關(guān)，由于胸壁解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，加壓包扎很難作到胸壁各處壓力相同，往往出現(xiàn)局部過(guò)緊，壓迫毛細(xì)血管，導(dǎo)致該處皮瓣血供不良；再有胸壁加壓包扎往往同時(shí)壓迫引流管，使引流不同程度受阻， 從而導(dǎo)致皮下積液和積氣；腋窩部位難以加壓包扎，常造成液體和氣體積聚，且可造成此處的皮膚擦傷，發(fā)生率高達(dá)20.7%。同時(shí)，患者胸廓活動(dòng)受限，造成胸悶、憋氣等不適，可加重原有的心肺疾患，甚至造成肺不張、肺感染、心肌梗死等[4]。由于目前國(guó)際上乳腺癌術(shù)后負(fù)壓引流值的高低缺乏循證依據(jù)。皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。積液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基?？蓪?dǎo)致切口感染皮瓣壞死等不良后果。為減少皮下積液，促使皮瓣與胸壁粘連，故術(shù)后常用方法是行皮瓣下引流同時(shí)行胸壁加壓包扎[5]。

2.高低負(fù)壓對(duì)引流的影響

術(shù)后充分有效的引流是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。皮下積液主要原因是引流不暢，滲出液體不能充分的引流?；蛘邏毫^(guò)大造成引流管閉塞從而影響了引流效果，被認(rèn)為是引起術(shù)后疼痛的主要原因，皮瓣壞死是由于引流不充分，影響了皮瓣的血液循環(huán)，造成皮瓣壞死[6]。使用負(fù)壓吸引器的患者術(shù)后引流管留置時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間較使用胸帶加壓包扎的患者明顯縮短，皮瓣壞死及皮下積液并發(fā)癥發(fā)生率減少，目前已有國(guó)內(nèi)研究表明，當(dāng)負(fù)壓引流負(fù)壓值為O.02～0.04Kpa，吸引有效，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)并發(fā)癥，置管天數(shù)縮短，平均住院日縮短，促迸患者早日康復(fù)，減輕痛苦。當(dāng)負(fù)壓值為2.6Kpa的一次性負(fù)壓球壓力小，容量小，負(fù)壓自動(dòng)減弱；出現(xiàn)皮瓣壞死及皮下積液增多[7]。適宜的高負(fù)壓引流對(duì)乳腺癌術(shù)后減少皮下積液形成的效果優(yōu)于低負(fù)壓引流[8]。

3.不同形式負(fù)壓對(duì)引流的影響

3.1 單負(fù)壓引流

引流對(duì)于大多數(shù)乳腺癌手術(shù)，僅放置單管引流管即可[9]。單純負(fù)壓引流不再限制胸廓活動(dòng)，從而減少術(shù)后肺部感染等的發(fā)生；更符合患者的生理、心理要求[10]。

3.2 雙管引流

乳腺癌術(shù)后用雙管接負(fù)壓吸引器引流顯著優(yōu)于傳統(tǒng)胸帶加壓包扎引流法[11]。采用腋窩、胸骨旁雙負(fù)壓引流，引流管沿胸壁創(chuàng)面邊緣放置，加之引流管于創(chuàng)面內(nèi)全長(zhǎng)均留有側(cè)孔，外接負(fù)壓引流器，避免了傳統(tǒng)引流的缺點(diǎn)。能保持持續(xù)有效引流[12]。

3.3 真空高負(fù)壓引流應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)中，可使創(chuàng)面引流更通暢，皮瓣貼附更緊，明顯減少了皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生，縮短引流及住院時(shí)間[13]。

4.一次性負(fù)壓引流器對(duì)引流的影響

4.1 一次性負(fù)壓引流球，球內(nèi)引流液少于容積的1/2時(shí)，能有效減少了皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生，對(duì)于加快術(shù)后切口愈合有明顯的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)引流球內(nèi)引流液超出容積的1/2時(shí)，引流球內(nèi)負(fù)壓可逐漸減小甚至消失，使液體易于積于腔內(nèi)，達(dá)不到引流目的。引流球松開(kāi)時(shí)間多為夜間，需醫(yī)護(hù)及患者家屬經(jīng)常擠壓引流球并密切觀察其負(fù)壓吸引情況，當(dāng)球內(nèi)引流液超出規(guī)定量時(shí)及時(shí)傾倒，促進(jìn)切口愈合[14]。

4.2 一次性負(fù)壓吸引瓶，研究表明，可進(jìn)行腋窩、胸骨旁雙負(fù)壓引流，同時(shí)采用“一對(duì)一”的心理干預(yù)模式，效果優(yōu)于一次性引流袋雙正壓引流，提高了乳腺癌患者治療效果，縮短了置管時(shí)間和平均住院時(shí)闖，減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了住院費(fèi)角，促進(jìn)了患者早日康復(fù)[15]。

5.術(shù)中高頻電刀使用功率對(duì)引流的影響

術(shù)中不合理應(yīng)用電刀所致術(shù)后引流液增加。電刀切割組織時(shí)使用功率不當(dāng)導(dǎo)致組織人為燒傷，造成局部組織發(fā)生黑碳化，甚至發(fā)生最令人擔(dān)心的血管損傷和大出血口，使創(chuàng)面術(shù)后組織液化、炎癥、水腫、滲液生成增多及淋巴管瘺等，延長(zhǎng)創(chuàng)面的愈合時(shí)間。故術(shù)中針對(duì)切除組織的不同解剖結(jié)構(gòu)給予電刀輸出功率干預(yù)，有效地減少了創(chuàng)面組織的損傷和刺激，提高了使用高頻電刀的安全性，縮短術(shù)后創(chuàng)面引流置管時(shí)間及減少引流液量，促使創(chuàng)面早日愈合[16]。

6.冰敷療法對(duì)引流的影響

冰敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體而達(dá)到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出的一種物理療法。有研究表明，術(shù)中冰敷對(duì)術(shù)后皮瓣出血、局部腫脹、疼痛有較好的治療作用有。研究顯示，冰敷能有效減少術(shù)后滲血，減輕術(shù)后患者腫脹程度，從而減少術(shù)后創(chuàng)面的引流，術(shù)后3d引流量均明顯減少。術(shù)中對(duì)游離皮瓣進(jìn)行冰敷，能有效減少乳癌改良根治手術(shù)中電刀游離皮瓣引起的熱損傷，從而減少皮瓣壞死的發(fā)生率，減輕術(shù)后創(chuàng)面滲出，促進(jìn)患者術(shù)后傷口早期愈合[17]。

7.其他

7.1 應(yīng)用中心負(fù)壓吸引引流的同時(shí)配合優(yōu)質(zhì)、高效的整體護(hù)理措施，有利于患者傷口的愈合和肢體功能的恢復(fù)，減少患者精神及肉體上的痛苦，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者更能夠積極主動(dòng)地配合治療，為下一步綜合治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。中心負(fù)壓吸引用于乳腺癌改良根治術(shù)后預(yù)防皮下積液值得推廣[18]。

7.2 中心靜脈導(dǎo)管引流方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，較容易接受，為治療皮下積液的最佳方法[19]。

7.3 VSD-D型聯(lián)合游離皮片移植修復(fù)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死創(chuàng)面，皮片移植手術(shù)前僅需行1次VSD-D型手術(shù)即可達(dá)到滿意肉芽創(chuàng)面效果，為二期手術(shù)良好創(chuàng)面條件，減少了患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，達(dá)到患者滿意的治療效果[20]。

7.4 乳腺癌手術(shù)后引流管拔除后重新置管引流，是治療乳腺癌術(shù)后皮下積液的重要手段.密閉式靜脈留置針穿刺置管進(jìn)行局部持續(xù)負(fù)壓引流治療乳腺癌術(shù)后皮下積液是操作簡(jiǎn)單、療效確切的引流方法[21]。

8.護(hù)理體會(huì)

均勻的負(fù)壓可使皮瓣和胸壁間產(chǎn)生一種均勻的粘貼力，確保皮瓣緊貼胸壁而消除了死腔；同時(shí)避免了由于負(fù)壓不均勻或因吸力過(guò)大而引起的皮瓣肌層、血管神經(jīng)的損傷出血。術(shù)后早期干預(yù)、密切注意患者創(chuàng)口情況、指導(dǎo)患者早期鍛煉等措施能夠促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)問(wèn)及減少并發(fā)癥，提高治愈率。另外，促進(jìn)皮下積液的排出也有利于創(chuàng)口的盡快愈合[22]。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)采用適宜壓力持續(xù)負(fù)壓引流方法，使乳腺癌術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生率降低。同時(shí)，在引流后期改用微型的負(fù)壓引流裝置體積小，能隨身攜帶，不限制患者活動(dòng)，能早期下床進(jìn)行鍛煉，可防止因術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)。同時(shí)避免了由于負(fù)壓不均勻或因吸力過(guò)大而引起的皮瓣肌層、血管神經(jīng)的損傷出血[23]。

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