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        人工流產(chǎn)致子宮穿孔、腸穿孔1例

        2018-01-16 12:32:261貴州醫(yī)科大學(xué)貴州貴陽(yáng)550004
        醫(yī)藥前沿 2018年12期
        關(guān)鍵詞:腸穿孔探查附件

        (1貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽(yáng)550004)

        (2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 貴州 貴陽(yáng)550004)

        1.病歷資料

        患者,女,31歲,孕8產(chǎn)3,因“人流術(shù)后36小時(shí),下腹脹痛19小時(shí)”于2017年7月4日23點(diǎn)58分由平車推入院。平素月經(jīng)規(guī)律,自訴3+月前于私人醫(yī)院行人流術(shù),術(shù)后月經(jīng)未復(fù)潮。2天前于私人診所行B超見(jiàn):宮內(nèi)早孕,36小時(shí)前要求終止妊娠于該院行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中可疑子宮穿孔,立即停止手術(shù)后予縮宮素治療。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫波動(dòng)于37.5℃~38.5℃之間,予柴胡、復(fù)方氨林巴比妥對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。19小時(shí)前下腹痛加重,陣發(fā)性,有肛門墜脹感,伴少許陰道流血,暗紅色,無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,無(wú)乏力、四肢厥冷,無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急等不適,5小時(shí)前再次就在于該診所行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血100ml,考慮子宮穿孔?故3小時(shí)前就診我院。病程中精神欠佳,小便如常,大便未解。既往體健,孕8產(chǎn)3,平產(chǎn)2次,剖宮產(chǎn)1次,孕中期引產(chǎn)2次,人工流產(chǎn)2次。入院查體:T:36.8℃P:112次/分R:20次/分BP:90/68mmHg,一般情況欠佳,神清合作,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,腹軟,下浮恥骨聯(lián)合上2橫指見(jiàn)一長(zhǎng)約12cm橫型陳舊性手術(shù)疤痕,下腹壓痛、反跳痛,無(wú)及肌緊張,肝脾未悶及腫大,移動(dòng)性濁音(-);婦科檢查:外陰發(fā)育正常,已婚已產(chǎn)型;陰道通暢,皺襞存,有灼熱感,粘膜無(wú)充血,見(jiàn)少量血性分泌物,無(wú)異味;宮頸光滑,有抬舉痛,無(wú)接觸性出血;子宮前位,豐滿,有壓痛,無(wú)反跳痛,活動(dòng)好;左附件區(qū)捫及增厚,輕壓痛;右附件區(qū)未捫及增厚,輕壓痛。輔助檢查:我院行B超提示(1)子宮內(nèi)膜回聲不均;(2)右附件區(qū)等回聲包塊;增粗的輸卵管?其他性質(zhì)待排;(3)左附件區(qū)液性包塊;(4)盆腔中量積液(45mm);急診血常規(guī):WBC4.06×109/L、HGB107.00g/L、NEUT%90.40%、PLT132×109/、凝血功能:D-Dimer8.16mg/L、APTT33.00秒、PT14.90秒、FDP13.40ug/ml、Fbg4.25g/L.C反應(yīng)蛋白221.90mg/L,腹部立臥位片提示:腹部可見(jiàn)散在腸氣分布,立位片腸腔內(nèi)散在氣液平面,雙側(cè)膈下見(jiàn)片狀透亮影??紤](1)子宮穿孔?(2)腸穿孔?在積極抗炎、止血、補(bǔ)液、促宮縮同時(shí),急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):盆腹腔大量淡血性積液,腸管廣泛水腫、脹氣,相互粘連,大量朧苔附著;子宮后位,如孕50天大小,質(zhì)軟,后壁中段一2.0cm穿孔,雙側(cè)附件外觀無(wú)異常。探查忠見(jiàn)腸液及糞汁,探查整個(gè)腸管,發(fā)現(xiàn)據(jù)回盲部約70cm處腸管穿孔,破口約2.0cm×2.0cm,腸液及糞汁流出。行子宮穿孔修補(bǔ)、腸切除術(shù)、腸吻合術(shù),清理腸管表面大量朧苔,甲硝唑溶液反復(fù)沖洗盆腹腔,右下腹留置橡皮引流管一根,術(shù)畢。取膀胱截石位,探查宮腔深約5cm,宮腔鏡下見(jiàn)宮腔內(nèi)多條條索肌性粘連帶,少許組織殘留,行清宮術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后診斷:(1)子宮穿孔;(2)腸穿孔;(3)腸粘連;(4)腹膜炎;(5)宮腔粘連;(6)疤痕子宮。術(shù)后病人送重癥監(jiān)護(hù)病房,禁飲禁食、持續(xù)胃腸減壓,嚴(yán)格抗感染、止血、促宮縮、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗凝、改善循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后病理檢查提示:(1)(宮內(nèi)物)間質(zhì)蛻膜樣變的分泌晚期子宮內(nèi)膜及血塊。(2)(小腸穿孔腸壁)充血、出血伴急、慢性炎改變的腸管組織及炎性壞死組織。術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后7天予引流管拔出,術(shù)后8天手術(shù)切口拆線,切口III/甲,術(shù)后13天痊愈出院。

        2.討論

        人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施,是計(jì)劃生育手術(shù)中數(shù)量最多的一種。高危人工流產(chǎn)是指早期妊娠孕婦具有某些生殖器官或全身性病理因素。在人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)增加了難度,并有較高的危險(xiǎn)性。子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率與手術(shù)者操作技術(shù)及子宮本身情況(如哺乳期妊娠子宮,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠、畸形子宮、屈位子宮等)有關(guān)[1]。據(jù)程怡民等報(bào)道[2],在人工流產(chǎn)女性中,有30%~50%存在重復(fù)人工流產(chǎn),有近1/5重復(fù)人工流產(chǎn)間隔時(shí)間小于半年。婦女人工流產(chǎn)次數(shù)越多,其不良發(fā)應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率越高。有統(tǒng)計(jì)資料顯示經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者施行人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生子宮穿孔的危險(xiǎn)性為1‰[3]。

        本例患者因經(jīng)濟(jì)原因兩次選擇私人診所行人工流產(chǎn)術(shù),間隔時(shí)間小于半年,術(shù)前術(shù)者對(duì)患者高危因素缺乏認(rèn)識(shí),加之操作經(jīng)驗(yàn)不夠,導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥。子宮穿孔后治療方法分保守和手術(shù)治療,保守治療需在明確破口較小,同時(shí)無(wú)大出血及內(nèi)臟損傷的征象。破口大、有內(nèi)出血或懷疑臟器損傷時(shí)需立即剖腹探查或腹腔鏡檢查根據(jù)病情處理[4]。由于術(shù)者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別不足,導(dǎo)致病情延誤,診治延遲,致患者從發(fā)生子宮穿孔、腸穿孔到我院診斷并行手術(shù)治療的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上,雖不危及生命,術(shù)后恢復(fù)良好,但仍給患者在身心健康及經(jīng)濟(jì)造成損失。

        半年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)屬“高危流產(chǎn)”,此時(shí)子宮尚未完全恢復(fù),再懷孕后子宮脆弱并且柔軟,易發(fā)生子宮損傷[5]。因此在行人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史及孕史,存在高危因素者應(yīng)建議上級(jí)醫(yī)療單位手術(shù),切勿盲目手術(shù)。術(shù)中可疑子宮穿孔、腸穿孔者應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀及體征,并及時(shí)行腹部立位片,盡早明確診斷,做到早診斷、早手術(shù),從而減輕因子宮穿孔、腸穿孔給患者帶來(lái)的痛苦甚至危及生命。

        [1]謝幸、茍文麗,婦產(chǎn)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社,第8版,第383頁(yè).

        [2]程怡民,任姍姍.中國(guó)人工流產(chǎn)服務(wù)現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2011,(5):5-8.

        [3]Stubblefield P G,Carrellis S,Borgatta L.Methodsfor induced abortion.[J]. Obstetrics & Gynecology,2005,105(1):221-2.

        [4]謝幸、茍文麗,婦產(chǎn)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社,第8版,第384頁(yè).

        [5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,(4):319-320.

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