吳學(xué)民

（浙江省舟山醫(yī)院普外科 浙江 舟山316000）

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病，它分為直疝和斜疝，1887年Bassini第一次采用加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)術(shù)，以后逐步發(fā)展形成了很多術(shù)式，總體來(lái)說(shuō)分為三種，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。1982年Ger[1]首次實(shí)施了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，由于它的微創(chuàng)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)正常工作快的特點(diǎn)，迅速在全球開(kāi)展。在多種腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中，以完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最優(yōu)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組107例(男95，女12例)，年齡26～76(平均51歲)。其中單側(cè)疝90例,雙側(cè)疝17例。

1.2 手術(shù)方法

病人仰臥頭低腳高位，患側(cè)略低，全麻留置導(dǎo)尿。在臍下緣偏患側(cè)做一弧形切口1cm，切開(kāi)腹直肌前鞘，拉開(kāi)腹直肌，沿腹直肌和腹直肌后鞘之間的間隙向下分離，一直到腹直肌后鞘弓狀下緣。放入10mmTrocar，置入300腹腔鏡，用腹腔鏡繼續(xù)分離腹膜前間隙，注氣，壓力10～14mmHg。在臍到恥骨聯(lián)合中上三分之一和中下三分之一處分別放入5mmTrocar作為操作孔，用無(wú)損傷鉗和分離鉗繼續(xù)分離和擴(kuò)大腹膜前間隙，找到腹股溝區(qū)的重要解剖標(biāo)志，包括恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、精索、髂恥束、Cooper韌帶和疝囊。小的疝囊可以從內(nèi)環(huán)口拉回，大的疝囊可以在內(nèi)環(huán)處剪開(kāi)，近端縫合結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。從觀(guān)察口置入補(bǔ)片，大小15cm×9cm，將補(bǔ)片展平蓋于腹股溝薄弱區(qū)，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線(xiàn)，外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)口外，下緣超過(guò)股環(huán)，上緣超過(guò)聯(lián)合肌腱，用5mm疝釘槍將補(bǔ)片固定在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘腹壁上。如果疝缺損較小，也可以免釘合固定，先拔出2個(gè)5mmTrocar和操作鉗，再邊回撤腹腔鏡邊釋放氣腹，同時(shí)直視觀(guān)察補(bǔ)片有否折疊，拔出10mmTrocar和鏡頭，縫合切口，術(shù)畢。

2.結(jié)果

107例手術(shù)都順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間43～113min，住院時(shí)間3～8天。術(shù)中腹膜損傷4例，術(shù)后血腫3例，經(jīng)穿刺抽液，理療治愈，術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。

3.討論

3.1 手術(shù)方式的選擇

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有三種方式 第一種是腹腔內(nèi)網(wǎng)片置入術(shù)（IPOM）此術(shù)式是補(bǔ)片與腹腔臟器直接接觸，容易造成腸粘連和腸管損傷，現(xiàn)在已較少使用；第二種是經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），第三種是全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），后兩者都是在腹膜前間隙用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，不同的是進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不一樣[2]，TAPP是進(jìn)入腹腔后再剪開(kāi)腹膜達(dá)到腹膜前間隙，操作空間大，容易辨認(rèn)解剖標(biāo)志，相對(duì)技術(shù)容易掌握，但經(jīng)過(guò)腹腔操作，對(duì)腹腔內(nèi)臟器有一定的騷擾，仍有粘連性腸梗阻的可能；TEP操作始終在腹膜外進(jìn)行，避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的騷擾和相關(guān)的并發(fā)癥，盡管其操作空間小，解剖標(biāo)志辨認(rèn)相對(duì)困難，可以通過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)彌補(bǔ)。所以TEP避免了IPOM和TAPP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是當(dāng)前最被人們接受的手術(shù)。

3.2 TEP手術(shù)技巧

（1）TEP手術(shù)空間小，辨認(rèn)解剖標(biāo)志相對(duì)困難，所以手術(shù)有一定的難度，本人體會(huì)可以先從TAPP做起，熟悉區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，積累經(jīng)驗(yàn)，而后再開(kāi)展TEP。（2）辨認(rèn)解剖標(biāo)志可以先找到恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶，向外側(cè)分離就可以找到白色的Cooper韌帶，進(jìn)一步向外分離就是恥骨束，外上方分離就是腹壁下血管，腹壁下血管外側(cè)可以找到精索和內(nèi)環(huán)。（3）將疝囊從精索分離下來(lái)時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)處進(jìn)行分離，疝囊分離一周后，如果疝囊較小就可以將疝囊完全分離拉回，如果疝囊較大就高位切斷，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。（4）補(bǔ)片足夠大，展平放置，適當(dāng)固定是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。固定的位置要避開(kāi)死亡三角和疼痛三角。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

（1）術(shù)后血腫，術(shù)后血腫是由于損傷小血管，或者網(wǎng)片局部刺激導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為局部隆起腫脹，不及時(shí)處理容易出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，疝修補(bǔ)術(shù)后感染率是1.3%[3]。確定術(shù)后血腫后，可以穿刺抽液，加壓包扎，理療等多可治愈。另外為了避免血腫可以在腹股溝區(qū)留置引流球。（2）術(shù)后疼痛，腹股溝區(qū)是人體比較敏感的部位，在髂恥束中外三分之一下方有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)分支通過(guò)，固定補(bǔ)片時(shí)要避開(kāi)此處。

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[1]Ger R,Monroe K,Duvivier R, et aI. Management of indirect inguinaIhemias by Iaparoscopic cIosure of the neck of the sac [J]. Am J Sury,1990, 15(9): 370-373.

[2]王存川，張松柏，陳瑩，等. 腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)222 例經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(6)：553.

[3]Bueno LJ Sosa QY Gmezi GI , et al . Prosthetic infection after hernioplasty:five years experience[J].Cir Esp,2009,85:158-164.