康劉敏

（蘇州科技城醫(yī)院 江蘇 蘇州215100）

放射性腸炎分為急性、慢性兩種，前者表現(xiàn)為腸道黏膜上皮完整性破壞、上皮細胞功能紊亂引起的腹瀉、出血等癥狀；后者表現(xiàn)為腸壁纖維化引起的慢性潰瘍、出血、瘺管形成等癥狀[1]。多數(shù)情況極易合并極易誘發(fā)腸梗阻，影響身心健康、生活質(zhì)量。目前，臨床內(nèi)科治療以對癥、支持治療為主。為此，本文對我院2017年12月19日收治1例慢性放射性腸炎伴腸梗阻患者提供內(nèi)科治療干預，分析如下。

1.病例報告

患者女，37歲，因“腹痛、腹脹伴肛門停止排便排氣1周”就診，5月余前因?qū)m頸癌在上海某醫(yī)院行手術治療，術后于9月份開始行正規(guī)放療25次及靜脈化療3次，末次放療日期2017-10-30。11月11日出現(xiàn)腹瀉，大便20余次/天，黃色稀水便，無粘液膿便，便前有腹痛，便后腹痛好轉(zhuǎn)?；颊哂?周前出現(xiàn)全腹部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血及咖啡色液體，伴肛門停止排便排氣，于外院保守治療無效轉(zhuǎn)入我科。查體：體溫：36.8℃脈搏：99次/分呼吸：24次/分血壓：157/104mmHg，精神稍萎，腹膨隆，腹部可見陳舊性手術瘢痕，上腹部壓痛，無反跳痛，叩診鼓音明顯，腸鳴音弱。輔助檢查：腹部CT：腸腔明顯擴張伴大量積氣積糞影，降結腸-乙狀結腸處管壁增厚，周圍滲出樣改變，考慮炎性病變伴腸梗阻可能，升結腸近端及降結腸遠端術后？膀胱壁增厚，子宮未見顯示，盆腔腹膜密度增高結構紊亂、模糊伴少量積液。血紅蛋白98g/L，白蛋白37.50g/L,電解質(zhì)：鉀3.40mmol/L，心電圖[12導心電圖]1.竇性心動過速。

2.治療與轉(zhuǎn)歸

19日入院，提供禁食、胃腸減壓、抗感染、生長抑素、營養(yǎng)支持等處理，腹脹未緩解，腫瘤外科會診，建議手術治療，家屬考慮后暫時放棄手術，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，22日予以西甲硅油3ml+NS 20mltid 鼻腸管注入治療，23日患者腹脹明顯緩解，24日復查腹部X線可見右中腹局部腸管擴張積氣。25日拔除胃腸減壓管并開放飲食，恢復良好，但有腹瀉，解黃色稀水便10余次/天，予以美沙拉嗪1g qid，地塞米松10mg qd靜滴、地衣芽孢桿菌0.5g tid等治療后患者腹瀉次數(shù)減少，于1月3日出院。

3.討論

3.1 西甲硅油在放射性腸炎伴腸梗阻中的使用

針對放射性腸炎合并腸梗阻的外科治療，目前仍存有爭議，是由于盆腔內(nèi)廣泛粘連、腸管纖維化會增加手術切除難度。因此，有學者認為應盡可能避免外科治療。但國內(nèi)部分研究指出，外科手術較保守療法治療放射性腸炎合并腸梗阻，可以提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間，減少并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻等）。Repimbeau[2]等以109例慢性放射性腸炎為例，對其提供腸切除吻合術，結果顯示術后并發(fā)癥發(fā)生率為30%,說明此類患者具備手術指征，但需要面臨手術及術后并發(fā)癥風險。

西甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑，可改變、分解消化道內(nèi)存在于食糜、黏液內(nèi)氣泡的表面張力，促進氣體釋放并被腸壁吸收；Chen[3]等以局部粘連性小腸梗阻為例，提供非外科手術治療，結果顯示口服給藥對局部粘連性小腸梗阻有效(P=0.031)且有效減短患者住院時間(P＜0.001)，是由于本品可降低氣泡表面張力，加速氣體在腸道的運動，達到緩解腸梗阻癥狀目的，充分體現(xiàn)出本品的安全性、有效性，適宜于腹脹、腸竄氣痛的預防治療，也可用于防治麻痹性腸梗阻的發(fā)生。因此，筆者認為，放射性腸炎伴腸梗阻患者在治療期間一旦出現(xiàn)腸腔擴張伴大量積氣，立即提供西甲硅油，可有效預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者痛苦。

3.2 美沙拉嗪在放射性腸炎中的使用

放射性腸炎的作用機理如下：（1）放射線影響腸道上皮細胞；（2）放射線損傷腸壁血管；（3）腸道菌群同放射性腸炎的關系；（4）放射性腸炎內(nèi)炎癥因子的變化。由（4）可知，放射性腸炎在受照射組織中有炎癥因子發(fā)生表達改變，雖然部分炎癥因子經(jīng)過放療后呈升高狀態(tài)而減少腸道干細胞凋亡，但炎癥因子過渡表達則會導致腸道出現(xiàn)不可逆病理改變，最終形成慢性纖維化。炎癥因子包括促進炎癥因子(IL一1β1、IL-6、IL一8、TNF-)、抑制炎癥因子(IL4、IL.10、IL-l ra)，放射性腸炎發(fā)病過程中兩者出現(xiàn)失衡，最終增加炎癥反應與其慢性損傷。放射性腸炎可見到IL-1β、TNF-α、IL-6在放療后6h呈高表達，即IL-1β、IL-6 mRNA的高轉(zhuǎn)錄水平則持續(xù)3d。美沙拉嗪，一種控釋劑型5-氨基水楊酸 ,其在胃和小腸內(nèi)不被吸收、分解,到達結腸后才緩慢釋放5-ASA,作用于結腸炎癥黏膜。該研究證實大鼠應用美沙拉嗪治療后,模型組和陽性對照組相比明顯抑制促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6基因的轉(zhuǎn)錄活性,降低TNF-α、IL-1β、IL-6細胞因子表達,減輕炎癥反應[4]。由此可見，美沙拉嗪可以直接作用于結腸內(nèi)病變部位,達到抑制炎癥反應目的。

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[1]Gavazzi C，Bhoori S，Lovullo S，eta1.Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis[J].AmJGastroenter01.2006，101(2)：374-379.

[2]Repimbeau J M,Panis Y,Gouzi J L,etal,Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis[J].AmJSurg，2001,182（3）：237.

[3]CHENSC，YENZS，LEECC，eta1.Nonsurgieal management of partial adhesive small-bowel obstruction with oral therapy：arandomized controlled trial[J].CAMJ，2005，173(10)：1165-1169.