涂巧麗

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 511400）

重癥肺炎根據(jù)獲得環(huán)境不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。流行病學(xué)調(diào)查顯示SCAP和SHAP患者均有較高的病死率[1,2]。由于細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，雖然有新的抗生素，但重癥肺炎的預(yù)后仍然較差。本文就我院診治的成年重癥肺炎進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)今后該病的防治提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年8月至2017年12月重癥肺炎126例，1中SCAP 52例，SHAP 74例。診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2001年重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[1]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述重癥肺炎診斷的≥18歲住院患者，如同一患者兩次住院日期連續(xù)則算1次住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者以及病情未愈自動(dòng)出院患者。

1.2 研究指標(biāo)

SCAP和SHAP病例按住院死亡和存活結(jié)局分為病例組和對(duì)照組。據(jù)病史記錄以下指標(biāo)：一般情況、SCAP入院前天數(shù)，總住院天數(shù)，入住ICU天數(shù)、合并的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史，SHAP入院或起病情況、24h內(nèi)生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、分離培養(yǎng)出的感染菌種及抗菌藥物治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，預(yù)后的相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。

2.結(jié)果

2.1 SCAP臨床預(yù)后因素

52例患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸單因素分析后，篩查出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的預(yù)后因素共有18項(xiàng)。將這些因素作為待選變量建立回歸模型，最終篩選出4項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡≥75歲、心功能不全、人工氣道和感染性休克（全部P＜0.05，偏回歸系數(shù)β值分別為3.678、3.013、2.223、3.451）。1項(xiàng)保護(hù)性因素為初始抗生素聯(lián)合治療（P＜0.05，偏回歸系數(shù)β值為-3.529）。

2.2 SHAP臨床預(yù)后因素

74例患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸單因素分析后，篩查出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的預(yù)后因素共有15項(xiàng)。將這些因素作為待選變量建立回歸模型，最終篩選出3項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心率＞100次/分鐘、心功能不全、感染性休克（全部P＜0.05，偏回歸系數(shù)β值分別為2.109、3.891、2.017）。

3.討論

多項(xiàng)研究顯示重癥肺炎患者常伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，這些炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度以及隨之發(fā)生的各器官功能障礙是重要的預(yù)后危險(xiǎn)因素[5]。本文Logistic回歸分析顯示，無(wú)論是SCAP還是SHAP，病程中出現(xiàn)感染性休克和心功能不全均為危險(xiǎn)性預(yù)后因素。年齡＞75歲時(shí)SCAP預(yù)后危險(xiǎn)因素。這是由于老年患者基礎(chǔ)疾病多、各器官功能處于衰竭狀態(tài)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥和多器官衰竭[6]。本文結(jié)果顯示人工氣道也是SCAP的預(yù)后危險(xiǎn)因素。

本研究還得出初始抗生素聯(lián)合治療是SCAP預(yù)后的保護(hù)性因素。目前研究顯示對(duì)于SCAP患者，聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合用藥較單藥治療能明顯降低病死率[7]。這可能與單藥治療不易完全覆蓋可能的致病菌而導(dǎo)致治療不足夠有關(guān)。研究表明初始治療未能完全覆蓋可能致病菌是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且即使及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥仍不能減少病死率。另外對(duì)耐藥菌患者，單藥治療更加不能達(dá)到覆蓋致病。本研究結(jié)果再次證明了這種觀點(diǎn)。

本研究的病例資料限于本院病例，并且樣本量不夠大，另外還缺乏其他醫(yī)院和地區(qū)病例資料比較，存在較多的制約因素，因此研究結(jié)果結(jié)論存在一定的局限性。但本研究基于臨床診治、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果以及諸多因素分析篩查出來(lái)的各種預(yù)后因素，對(duì)于本院今后重癥肺炎的防治仍有一定的參考價(jià)值。

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[1]American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia[J].Am J Crit Care Med, 2001, 163(7): 1730-1754.

[2]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,and heahhcareassociated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care,2005,171(4):388-416.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 253-279.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2002, 14(3): 160-161.

[5]Valles J, Mesalles E, Mariscal D，etal.A 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICU admission[J].Intensive Care Med, 2003, 29(11): 1981-1988.

[6]朱偉東, 吳英桂. 重癥肺炎患者的預(yù)后因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥, 2010, 5(6):578.

[7]Martinez JA，Horcajada JP，Almela M，et a1.Addition of amacrolide to β-plactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia[J].Clin Infect Dis,2003, 36(4):389-395.