魏嬌嬌 張盼盼 袁亞蘋(píng)（通訊作者）王朝輝

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210004）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方法，具有易于實(shí)施、效果確切、并發(fā)癥少、滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)，其給藥方式逐漸由間斷人工推注發(fā)展為連續(xù)硬膜外輸注（continuous infusion epiduaral，CEI）+產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）和程控硬膜外脈沖式注射技術(shù)（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）+PCEA。分娩是一個(gè)自然過(guò)程，也是一種復(fù)雜的生理過(guò)程[1]。分娩過(guò)程中持續(xù)性枕后位、胎頭位置異常、頭盆不稱(chēng)、胎窘、活躍期停滯等因素，增加了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。對(duì)已經(jīng)施行無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦，在圍術(shù)期下床活動(dòng)，翻身，軀體扭動(dòng)，出汗等可造成硬膜外導(dǎo)管移位、打折、堵塞、脫出等現(xiàn)象的發(fā)生。而對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期提高舒適化的護(hù)理干預(yù)，可以避免硬膜外導(dǎo)管移位、脫出等造成致硬膜外失效，麻醉二次穿刺，對(duì)產(chǎn)婦造成不必要的二次疼痛與經(jīng)濟(jì)糾紛和經(jīng)濟(jì)損失。我們對(duì)2017年1月—2017年12月期間在我院接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的100例產(chǎn)婦采取圍術(shù)期全程舒適化護(hù)理措施，均取得了比較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

我院2017年1月—2017年12月期間分娩鎮(zhèn)痛12000余例，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例，年齡20～37歲，妊娠37～40周，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)麻醉禁忌癥與產(chǎn)科合并癥，都具備自然分娩試產(chǎn)條件。

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)室，立即開(kāi)放上肢靜脈，以2ml?kg-1?h-1速度輸注復(fù)方氯化鈉注射液，連接心電監(jiān)護(hù)儀（記錄BP、HR，RR、SPO2）、胎心監(jiān)護(hù)儀（記錄FHR），記錄宮縮疼痛程度評(píng)分（VAS評(píng)分）。所有產(chǎn)婦均取左側(cè)臥于L2-3間隙行硬膜外穿刺，以1～2ml生理鹽水測(cè)試硬膜外阻力消失，成功后均向頭側(cè)置管3～4cm，回抽無(wú)腦脊液與血液，注入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)劑量（含1:20萬(wàn)腎上腺素的1.5%的利多卡因）3ml，觀(guān)察5min，無(wú)心慌、胸悶、頭暈、耳鳴、口唇麻木、下肢麻木不適等局麻藥中毒或脊麻征象。注入首次劑量0.125%鹽酸羅哌卡因+0.4μg/ml枸櫞酸舒芬太尼10ml。然后連接硬膜外脈沖電子泵。

1.2.1 本組100例硬膜外鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，均采取硬膜外麻醉，給予圍術(shù)期全程硬膜外導(dǎo)管護(hù)理，產(chǎn)前護(hù)理、麻醉中、麻醉后護(hù)理等多種有效護(hù)理措施。

2.結(jié)果

100 例硬膜外鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均未發(fā)生硬膜外導(dǎo)管打折、移位、堵塞、脫出等現(xiàn)象，均在硬膜外導(dǎo)管加局麻藥，麻醉效果確切，均順利分娩，母嬰平安。

3.護(hù)理

3.1 護(hù)理措施

3.1.1 分娩鎮(zhèn)痛前心理護(hù)理與宣教 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，醫(yī)護(hù)人員要確保產(chǎn)房?jī)?nèi)有適宜的溫度和濕度，主動(dòng)的介紹產(chǎn)房環(huán)境，態(tài)度要和藹，耐心的講解自然分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒護(hù)理等基本知識(shí)，盡量幫助產(chǎn)婦克服由陌生環(huán)境所造成的緊張、焦慮情緒。詳細(xì)解答產(chǎn)婦的的疑問(wèn)，仔細(xì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的檢查，多給產(chǎn)婦以人性化的關(guān)懷，增加產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)感及安全感。并用簡(jiǎn)潔、明了、易懂的語(yǔ)言介紹所使用的分娩鎮(zhèn)痛麻醉方式，使患者對(duì)分娩鎮(zhèn)痛有初步認(rèn)識(shí)[2]。并安慰、鼓勵(lì)患者，緩解患者緊張心理，消除其對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮，提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性，使其主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)人員。

3.1.2 分娩鎮(zhèn)痛前一般護(hù)理 產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室，連接心電，胎心監(jiān)護(hù)，先行胎心電子監(jiān)護(hù)20min，胎心監(jiān)護(hù)正常后，常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，協(xié)助麻醉師擺體位。

3.1.3 分娩鎮(zhèn)痛硬膜外導(dǎo)管的護(hù)理 硬膜外導(dǎo)管出皮膚處墊一紗布，避免出皮膚處打折，導(dǎo)管沿脊柱向頭端用防水膠布固定，向病人宣教鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦翻身技巧（左側(cè)翻身時(shí)，左腿先彎曲，左手握住床欄用力，避免硬膜外導(dǎo)管固定側(cè)肩部為著力點(diǎn)，防止肩部用力時(shí)拉出硬膜外導(dǎo)管，反之亦然。）在床上移動(dòng)時(shí)應(yīng)使著力點(diǎn)在臀部，懸空背部緩慢移動(dòng)，避免在床上拖動(dòng)、摩擦，造成硬膜外導(dǎo)管固定的膠布卷曲或使導(dǎo)管打折、脫出。同時(shí)告知產(chǎn)婦，擦浴時(shí)應(yīng)避免穿刺部位打濕，以免膠布失去粘性以及增加穿刺部位感染幾率[3]。

3.1.4 分娩過(guò)程中積極巡視，逐個(gè)檢查硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵的連接情況，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），根據(jù)評(píng)分結(jié)果給予個(gè)體化的處理措施，并測(cè)試疼痛平面，記錄產(chǎn)婦生命體征。對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦施行24h不間斷巡視，給產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充水分和能量，協(xié)助助產(chǎn)士觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情，并重新固定硬膜外導(dǎo)管，協(xié)助產(chǎn)婦移至手術(shù)室，囑產(chǎn)婦移床過(guò)程要平移，背部與床面平行緩緩移動(dòng)，移動(dòng)過(guò)程中避免硬膜外導(dǎo)管脫出，打折或牽拉成細(xì)絲狀[4]?；颊咦儞Q體位動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免因體位導(dǎo)致仰臥位低血壓的發(fā)生，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征。

3.2.2 麻醉中護(hù)理 麻醉護(hù)士及助產(chǎn)士與麻醉醫(yī)生一起認(rèn)真核對(duì)患者，麻醉護(hù)士向主麻醫(yī)師匯報(bào)產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛效果，硬膜外用藥劑量，以及產(chǎn)程過(guò)程中加藥次數(shù)、劑量與效果，再次查看硬膜外導(dǎo)管情況，遵醫(yī)囑給予含有1:20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因3ml,再次確認(rèn)導(dǎo)管通常，無(wú)移位、無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔，然后遵醫(yī)囑小劑量、分次給予硬膜外麻醉劑量，按麻醉醫(yī)生要求測(cè)平面，查看麻醉效果。

3.2.3 術(shù)中護(hù)理 維持靜脈通路通暢，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下合理補(bǔ)液，維持產(chǎn)婦水、電解質(zhì)及血容量的穩(wěn)定，合理調(diào)整輸液速度，輸液過(guò)程中密切觀(guān)察有無(wú)滲漏及輸液反應(yīng)。密切觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征，避免麻醉平面過(guò)高，影響產(chǎn)婦呼吸功能，同時(shí)及時(shí)處理低血壓的發(fā)生，保持患者循環(huán)穩(wěn)定[5]。觀(guān)察體溫，給產(chǎn)婦及時(shí)保溫，防止溫度過(guò)高或過(guò)低。及時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做好搶救預(yù)案，熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救器材的使用方法，必要時(shí)能積極主動(dòng)協(xié)助麻醉醫(yī)生參與搶救。

3.2.4 術(shù)畢協(xié)助麻醉醫(yī)生再次確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管是否拔除，穿刺部位貼好敷貼，再次測(cè)試麻醉平面，確保麻醉平面不影響呼吸功能，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，與麻醉醫(yī)生一同護(hù)送產(chǎn)婦回病房，與產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士詳細(xì)交接，囑其持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征，并加強(qiáng)隨訪(fǎng)。

4.討論

大量研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效，母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率低，仍是目前主流分娩鎮(zhèn)痛方式，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、藥物及劑量的選擇基于許多因素，包括產(chǎn)婦的主觀(guān)意愿、醫(yī)療條件、護(hù)理措施、產(chǎn)婦合并癥等，理想的分娩鎮(zhèn)痛措施應(yīng)該是起效迅速，對(duì)產(chǎn)婦胎兒副作用小，不影響宮縮與產(chǎn)程，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，滿(mǎn)足可行走分娩鎮(zhèn)痛的要求，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心其潛在的風(fēng)險(xiǎn)而拒絕選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[6]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍產(chǎn)期給予合理的產(chǎn)程觀(guān)察與全程舒適化護(hù)理措施，指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動(dòng)及硬膜外導(dǎo)管護(hù)理，為產(chǎn)婦提供有效的護(hù)理干預(yù)，不但可以避免膜外導(dǎo)管出現(xiàn)打折、移位、堵塞、脫出等現(xiàn)象，還可以減少產(chǎn)婦二次穿刺損傷，減少不必要的醫(yī)療糾紛，大大提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度。