吳竹 張海英

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 蘇州 215000）

1.前言

癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞輕者致殘，重者致死，其病死率高達(dá)55%,頸內(nèi)動脈閉塞血管再通術(shù)手術(shù)成功率為80%。術(shù)后患者常規(guī)使用抗凝藥物，如氯吡格雷、阿司匹林會造成增加胃出血、胃糜爛的可能。如兩者合用嚴(yán)重腹瀉率增加，引發(fā)失禁性皮炎（IAD）[1]。失禁性皮炎發(fā)病原因為皮膚暴露與體液后，引起皮膚受損，出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)亮癥狀[2]。我科收治一例右側(cè)C6-7段頸內(nèi)動脈閉塞行動脈支架植入及經(jīng)皮血管球囊擴張術(shù)后，患者口服硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）、阿司匹林腸溶片，術(shù)后第7天出現(xiàn)排便異常，術(shù)后第10天出現(xiàn)胃潴留和腹脹，開塞露低壓灌腸通便后大便失禁性發(fā)生失禁性皮炎發(fā)展成為中度。經(jīng)過動態(tài)評估失禁及其影響因素，針對性機構(gòu)化護理流程護理，現(xiàn)報告如下。

2.病例資料

患者，男性，71歲，因3周前突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體乏力，MRI示：右側(cè)中動脈腦梗死，DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈C6-7段閉塞于2018年3月16日收入院，既往有高血壓病史20余年，查體左側(cè)肢體3級，右側(cè)肢體5級，口角向左歪斜。入院第6天在全麻下行動脈支架植入及經(jīng)皮球血管囊擴張術(shù)；術(shù)后第3天，患者意識由嗜睡變?yōu)殡鼥V，CT示：右側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)半卵圓形中心腦梗。查體：肛周皮膚色素沉著，散在皮損；排便次數(shù)增多。輔助檢查：電解質(zhì)：鈣：1.92mmol/L肝功能：白蛋白：37.8g／L、前蛋白：115mg／L凝血功能：纖維蛋白原：0.9g/L。

3.護理

3.1 準(zhǔn)確評估患者病情、IDA評分及影響因素

主要評估項目有患者入院時基礎(chǔ)疾病，皮膚基礎(chǔ)情況，有無破潰、紅腫、壓瘡等。患者失禁的嚴(yán)重程度，采取何種護理對癥措施。給予針對性的失禁管理及皮膚管理及優(yōu)化流程。

3.2 針對性IDA結(jié)構(gòu)化護理流程

3.2.1 評估 每班評估患者皮膚情況，分析失禁性皮炎發(fā)生的誘因，如刺激物的類型、時間，會陰部皮膚情況，影響因素：低蛋白、感染、用藥、鼻飼營養(yǎng)，參照會陰皮膚評估工具。嚴(yán)重程度達(dá)到中度需向護理部上報，做好護理記錄。加強肛周皮膚、黏膜護理：持續(xù)采用清潔、保濕、使用皮膚保護劑可以高效減少失禁性皮炎（IAD）的發(fā)生。

3.2.2 環(huán)境 病房通風(fēng)半小時，臀部局部通風(fēng)15～30min，可用紙扇，可用低流量氧氣持續(xù)吹[3]，同時注意保暖。

3.2.3 清潔 使用柔軟的衛(wèi)生紙或不含酒精的濕紙巾進行初步的點擦拭，手法輕柔，減少對皮膚的二次傷害。清洗液體可選擇與皮膚PH接近的40～45℃溫開水進行清潔。肛周破損處皮膚用鹽水棉球進行消毒，周邊未破損處無痛碘伏消毒，范圍大于破損處皮膚外源。

3.2.4 保護 3M液體敷料涂于患處皮膚，可形成的無色透明膜，有效保護會陰部皮膚，免受糞水的損害[4]。值得注意的是3M液體敷料在使用前皮膚必須保持清潔干燥，使用前先搖晃瓶身3下，撐開皮膚將液體敷料噴灑在皮膚上，保持15～30秒，完全干燥后，再重復(fù)使用3次。

3.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)管理 對治療大便失禁導(dǎo)致失禁性皮炎的患者，在飲食方面給予正確指導(dǎo)，定時鼻飼喂水，選擇合適的營養(yǎng)制劑，并且保持勻速進食，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉的發(fā)生。給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，以植物蛋白為主，同時補充足夠的維生素并保證充足熱量供應(yīng)。

3.2.6 用藥護理 及時關(guān)注患者用藥情況，若胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）明顯及時匯報醫(yī)生，阿司匹林的服用時間應(yīng)在最好在飯后服用或與抗酸劑同時,潰瘍患者更應(yīng)該慎用甚至不用。肝損害阿司匹林引起的肝功能損害,可選擇最佳用藥。

3.2.7 健康教育 有學(xué)者收集2017年2月—2018年1月失禁性皮炎患者，研究組給予教育干預(yù)，對照組不接受教育干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過健康教育可以提高患者對疾病知識的臟我，增進患者與護士之間的溝通。護士在健康教育中要讓患者改變不良習(xí)慣，認(rèn)識失禁性皮炎的發(fā)病及發(fā)展，讓患者主動、自覺地配合護士護理。

4.小結(jié)

頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)后患者發(fā)生失禁性皮炎，對病情進行全面評估后，給予針對性機構(gòu)化護理流程的護理，在對局部皮膚清潔、潤膚和隔離保護基礎(chǔ)上，對傷口進行積極處理，有效減輕患者癥狀，促進傷口愈合。