謝基靈 丁敏才

（廣西欽州市婦幼保健院兒科 廣西 欽州 535000）

膿毒血癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），由感染所致，具有持久的發(fā)病特點，也是ICU常見的危急重癥，發(fā)病率高，死亡率高[1]。全血乳酸是近年來的新監(jiān)測指標(biāo)，眾多文獻指出測定全血乳酸水平可以分析膿毒癥兒童感染嚴重程度，分析膿毒癥患兒的臟器感染情況，同時可以對膿毒癥患兒的預(yù)后做出有意義的判斷[2]。本文主要對血乳酸測定在兒童膿毒癥中的應(yīng)用價值研究進行綜述。

1.兒童膿毒血癥發(fā)病機制

目前，兒童膿毒癥和感染性休克在兒科重癥監(jiān)護病房中占所有病例的絕大多數(shù)，是導(dǎo)致ICU患兒死亡的重要原因。兒童膿毒癥容易導(dǎo)致患兒患頑固性休克和多臟器功能障礙綜合征[3]。早期評估膿毒癥患兒的病情有利于及早阻斷感染的進展，從而改善患者的預(yù)后，具有重要的指導(dǎo)意義。膿毒癥由感染引起，是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由病原微生物引發(fā)機體防御反應(yīng)，引發(fā)多系統(tǒng)復(fù)雜的炎癥疾病，嚴重膿毒癥是合并器官功能不全、循環(huán)功能障礙的綜合征，特征表現(xiàn)為機體有效循環(huán)血量急劇降低，容易導(dǎo)致微循環(huán)灌溉不足引起組織缺氧，對代謝產(chǎn)物的排除造成干擾，造成多臟器損害[4]。

2.膿毒癥和血乳酸檢測的關(guān)系

有研究者收集2016年3月—2018年12月膿毒癥新生兒62例(膿毒癥組)，通過回顧性分析膿毒癥新生兒住院資料，將所有住院期間存活的新生兒定義為存活亞組40例，同時將所有住院期間死亡的新生兒定義為死亡亞組22例；同時選取健康新生兒50例作為對照組，檢測各組治療前后HLA-DR表達率和血乳酸水平，采用ROC曲線分析HLA-DR表達率、血乳酸水平對膿毒癥的診斷價值，并分析其及與預(yù)后的關(guān)系。治療前膿毒癥組患兒HLA-DR表達率明顯低于對照組，血乳酸水平明顯高于對照組(均P＜0.05)。該學(xué)者進一步收集膿毒癥組患兒住院24小時候的HLA-DR表達情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療24h后膿毒癥組患兒HLADR表達率明顯高于治療前，血乳酸水平明顯低于治療前(均P＜0.05).此外在分析死亡亞組和存活亞組患兒HLA-DR表達水平中，發(fā)現(xiàn)存活亞組HLA-DR表達水平高于死亡亞組，血乳酸水平明顯低于死亡亞組(P＜0.05)。HLA-DR表達率與血乳酸水平呈負相關(guān)(r=-8.41，P＜O.05)。HLA-DR表達率和血乳酸預(yù)測膿毒癥的AUC分別為0.904(95%CI:0.821～0.998)、0.748(95%CI:0.625～0.903)。將各項單因素進行分析，以預(yù)后死亡為因變量，自變量為性別、年齡、HLA-DR、血乳酸、器官功能衰竭、肺部感染，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HLA-DR下降，血乳酸升高是造成死亡的獨立危險因素(OR=2.204和2.306，均P＜0.05)。膿毒癥患兒HLA-DR表達率明顯下降，血乳酸水平明顯升高；兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷膿毒癥的靈敏度；兩者與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)，可用來預(yù)測患兒預(yù)后情況[5]。

選擇住院治療的膿毒血癥患者110例(并發(fā)感染和伴有器官功能衰竭)。接受治療4h后測量乳酸含量(若乳酸含量降低≥10%，則為乳酸清除；若乳酸濃度＜2mmol/L，則為正?；?；同時，接受治療48h后，用實驗室和臨床相結(jié)合的手段檢測持續(xù)性器官功能衰竭程度。接受治療4h后，88例(80%)患者乳酸含量處于正?；剑?9例(90%)患者乳酸清除。同時該學(xué)者進行一步對患者48h后的乳酸含量進行定量分析，結(jié)果表明當(dāng)乳酸含量與器官功能衰竭的發(fā)生率呈正相關(guān)，即乳酸含量水平越低，器官功能衰竭的發(fā)生率越低；同時乳酸清除與降低持續(xù)性器官功能衰竭發(fā)生率無關(guān)(P＞0.05)。還有學(xué)者收集2014年3月—2017年1月102例膿毒血癥伴有器官功能衰竭的患者，將入院后4h內(nèi)乳酸含量正常的患者定義為觀察組，將入院后4h內(nèi)乳酸含量異常的患者定義為異常組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常組發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的比例明顯高于觀察組[6]。

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)病房收治的膿毒癥患者76例，對其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病率及病死率等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，并對各變量與預(yù)后進行多因素Logistic回歸分析。乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。按乳酸峰值分組中，三組各觀察指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；按6h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標(biāo)均明顯低于低清除率組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。存活組入院乳酸、乳酸峰值、6h乳酸清除率、APACHEⅡ評分指標(biāo)均明顯優(yōu)于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。按APACHEⅡ評分三組比較，乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率及病死率均存在差異(P＜0.05)[7]。

回顧性分析107例膿毒癥患者，所有患者入院時血乳酸水平均波動在0.5～2.0mmol/L范圍。首先根據(jù)患者住院期間臨床結(jié)局將患者分為存活與死亡兩組，采用獨立樣本t檢驗明確兩者乳酸水平是否有統(tǒng)計學(xué)差異。用ROC曲線尋找預(yù)測患者死亡率的最佳乳酸值，進一步根據(jù)該值將患者分為高、低乳酸血癥兩組，再比較兩組患者死亡率是否有統(tǒng)計學(xué)差異。32例死亡75例存活.存活組患者血漿乳酸平均值為(0.8347±0.2310)mmol/L，而死亡組為(1.2188±0.3881)，t=14.377，P＜0.001，乳酸水平大于1.15mmol/L時預(yù)測患者死亡率的敏感性為59.4%，特異性為90.7%(AUC =0.79，P＜0.001，95% CI=0.687～0.893)。高乳酸血癥組患者26例，死亡19例，低乳酸血癥患者81例，死亡13例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。入院時患者乳酸水平即使輕度升高(1.16～2.00mmol/L)也與膿毒癥患者死亡率增高相關(guān)。當(dāng)乳酸水平大于1.15mmol/L時提示患者預(yù)后不良[8]。

綜上所述，全血乳酸是近年來的新監(jiān)測指標(biāo)，全血乳酸水平可以分析膿毒癥兒童感染嚴重程度，分析膿毒癥患兒的臟器感染情況，同時可以對膿毒癥患兒的預(yù)后做出有意義的判斷。

[1]楊汝鈴，許紅梅，瞿平.重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動態(tài)變化特點及死亡危險因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，(15):45-48.

[2]戴暉.動態(tài)監(jiān)測血乳酸對膿毒癥患兒預(yù)后狀況的預(yù)測價值[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，(1):63-64.

[3]范曉蕾.腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸在肺炎合并胃腸功能損傷患兒血清中的變化及意義[D].鄭州大學(xué)，2016.

[4]李敏.嚴重膿毒癥患兒各臟器功能評估及NT-ProBNP對其早期心血管功能評估的價值[D].山東大學(xué)，2012.

[5]許煊.持續(xù)血液凈化技術(shù)治療膿毒癥患兒疾病指證及治療機制研究[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

[6]梅國花.監(jiān)測小兒重癥肺炎患者胃粘膜pH值的臨床意義[D].浙江大學(xué)，2007.

[7]潘國權(quán).連續(xù)腎替代治療在嚴重膿毒癥兒童中的應(yīng)用及炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)[D].浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部；浙江大學(xué)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2009.

[8]陳偉明.早期應(yīng)用不同劑量血液濾過治療對膿毒癥休克幼豬療效及安全性研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2012.