鄧曼 蔡本龍 何冬琴 李濤

（十堰市太和醫(yī)院兒科Ⅱ病區(qū) 湖北 十堰 442008）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種最常見的先天性心臟畸形，多單獨存在，亦可與其他畸形合并存在[1]。1988年Lock等[2]首次應用雙面?zhèn)汴P閉室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD），1994年Sideris等[3]報道紐扣式補片法封堵VSD，但上述方法由于操作復雜、并發(fā)癥多均未獲推廣應用。1998年后 Amplatzer肌部和膜周部VSD封堵裝置相繼研制成功并應用于臨床[4-5]，尤其是2002年以來國內在 Amplatzer VSD封堵器的基礎上對封堵器進行了改進和完善，VSD介入治療在我國得以迅速發(fā)展。將我科從2015年1月1日 至2016年12月31日期間的44例膜周部室間隔缺損患兒成功地進行了經(jīng)皮導管介入封堵術治療，治療效果良好?，F(xiàn)將圍手術期的護理經(jīng)驗總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月1日至2016年12月31日于我院行經(jīng)皮導管介入封堵術治療室間隔缺損的患兒有44例，其中男25例、女19例，平均年齡3.8歲。所有患兒術前均行經(jīng)臨床及經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）或經(jīng)食管超聲（TEE）明確診斷為膜周部室間隔缺損。44例患兒均在靜脈吸入復合全身麻醉下進行介入操作。膜周部室間隔缺損1.5mm～8.5mm。使用4mm～10mm規(guī)格的膜周部室間隔缺損封堵器封堵。

1.2 方法

常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后穿刺股靜脈及股動脈，以造影管行左心室造影，確定室間隔缺損大小及位置，建立股靜脈—右心室—VSD—左心室—股動脈的輸送軌道，選用合適的VSD封堵器，在X線透視及超聲心動圖肌的監(jiān)測下， 將與輸送鋼纜相連的VSD封堵器送于長鞘內，送至VSD處。同時豬尾導管于左心室造影。顯示封堵器位置及有無殘余分流。如果位置良好，無殘余分流，則旋轉輸送鋼纜，最后釋放封堵器，撤去長鞘及導管后壓迫止血。

1.3 結果

所有患者均手術成功，術后恢復良好，無1例死亡。術后復查心臟彩超、心電圖、胸片、動態(tài)心電圖。術后并發(fā)癥：左向右分流 1例，三尖瓣少量返流7例，降主動脈血流速度增快1例。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 患兒術前心理護理 術前一天晚上不得外出，注意保暖預防感冒。觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽。向患兒及家屬進行術前指導及健康宣教，針對不同對象，不同特點予采取相應的措施，以消除緊張心理，保證介入術前晚充足睡眠。

2.1.2 患兒給予禁食 術前一天晚上正常飲食，術前6～8小時禁食水（凌晨3點以后）。

2.1.3 建立輸液通路 為患兒備一條靜脈通道，保證手術過程中用藥通暢，以及術前備血。

2.1.4 加強手術區(qū)皮膚護理 尤其是手術部位兩側腹股溝（大腿根部）皮膚清潔。術前一天檢查手術區(qū)皮膚有無皮疹，紅腫破潰，必要時備皮。

2.1.5 預防并發(fā)癥的發(fā)生 床邊備好心電監(jiān)護、氧氣裝置、搶救設施及藥品。

2.1.6 患兒行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，電解質，心肌酶譜，肝炎標志物，梅毒、艾滋病抗體，心電圖，大小便，心臟彩超，胸片等檢查，配好血型。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

（1）全麻患兒術后返回病房給予心率、心律、血壓、呼吸等生命征監(jiān)護。全麻未醒患兒去枕平臥4～6小時，頭偏向一側，常規(guī)準備吸引器，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，避免誤吸導致吸入性肺炎或窒息。并給予氧氣吸入2L/分，保持血氧飽和度在95%以上。對麻醉蘇醒期間出現(xiàn)的躁動，給予適當約束肢體，密切看護防止意外事件發(fā)生。

（2）手術肢體禁止活動，穿刺動脈肢體制動24小時，穿刺靜脈肢體制動12小時。定期檢查足背動脈搏動和傷口有無出血和血腫。

（3）本組患兒均系基礎麻醉，清醒后6小時給予飲水，進食順序以少量溫開水、流質飲食、普食過渡。飲食以高熱量、高維生素、高蛋白富為主，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

（1）出血。術后患兒出現(xiàn)哭吵、煩躁，拔管后壓迫時間不夠，壓迫位置不當或下肢活動易引起局部出血，少量出血造成局部血腫。責任護士應特別注意手術時間、術后應用肝素量及手術中出血情況；嚴密觀察生命體征及壓迫位置有無繼續(xù)出血情況。

（2）心律失常。術后持續(xù)心電監(jiān)護24小時，收集心電圖資料，密切觀察心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度等，備好搶救藥品及器械，重視患者主訴，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理，可給予激素、白蛋白、營養(yǎng)心肌藥物治療。

（3）溶血。多發(fā)生于術后24小時內。嚴密觀察患者心臟雜音的變化。瞼結膜及尿液顏色，有無腰背痛、頭痛、嘔吐、黃疸、面色蒼白等，鼓勵多飲水。如果患者面色蒼白，尿常規(guī)檢查有紅細胞，血紅蛋白下降至70g/L以下，則表明嚴重溶血[6]。應告知醫(yī)生有關情況，并及時診斷處理。

（4）封堵器脫落。多發(fā)生于術后12小時內。室間隔缺損封堵器脫落是一種極罕見的嚴重并發(fā)癥，首發(fā)表現(xiàn)為頻發(fā)室性心律失?；蜓鲃恿W異常，如發(fā)生上述情況，需立刻通知醫(yī)生，及時處理。

（5）殘余分流。術后協(xié)助患者復查超聲心動圖。術后應注意傾聽患者主訴，密切觀察患者臉色、神態(tài)及有無臨床癥狀，密切觀察患者尿液的顏色及尿量。

2.2.3 出院指導

按劑量口服抗凝藥如阿司匹林 3～6個月，適當活動，避免劇烈活動及感冒，保持情緒愉快。終生禁做磁共振檢查。術后1、3、6、12個月門診復查心電圖、X線胸片、超聲心動圖，無異常即可正常生活。出現(xiàn)氣促、胸悶等不適癥狀及早到醫(yī)院就診。

2.2.4 小結

經(jīng)皮導管介入封堵治療膜周部室間隔缺損是近年來開展的新技術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，不留疤痕、痛苦少、患兒恢復快等優(yōu)點。但任何手術均有風險，小兒又是特殊的人群，因此要求護理人員要有高度的責任心、細致地觀察力，及時發(fā)現(xiàn)護理問題，及早匯報病情變化，及時處理。做好患兒及家屬的健康教育，有利于患兒身心健康，是手術成功的保證。