韋小珍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021）

胸痛中心是為以急性胸痛為主要臨床癥狀的急危重癥患者提供快速診療的通道，其中急危重癥患者主要可包括急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等，其中獲益最大的患者為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction.STEMI）患者[1]。在胸痛中心建設(shè)的過程中，明確要求能夠?qū)TEMI患者進(jìn)行診斷，同時需繞行急診科和心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit，CCU），從而促使院前和院內(nèi)達(dá)到無縫連接的效果，進(jìn)而達(dá)到降低首次醫(yī)療接觸球囊的擴(kuò)張時間，最終實現(xiàn)有效治療STEMI患者的目的[2]。

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）屬于一種目前搶救STEMI患者最為有效的方法[3]。目前，在我國救治急性心肌梗死的過程中，已經(jīng)逐漸開始應(yīng)用胸痛中心，不僅整合了院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道，而且可在更短時間內(nèi)完成救治STEMI患者[4]。院前急救護(hù)理工作是胸痛中心運行的重要組成部分，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，盡快建立標(biāo)準(zhǔn)的、成熟的護(hù)理工作流程，更有效地參與胸痛中心的工作。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月筆者所在醫(yī)院的救護(hù)車出診接回的STEMI患者繞行急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療15例，男性11例，女性4例，年齡43～72歲。15例患者均因出現(xiàn)胸悶或/和胸痛，從癥狀出現(xiàn)至呼救時間為10分鐘至2小時不等，伴有或/和出冷汗、呼吸困難呼叫救護(hù)車出診?，F(xiàn)場心電圖結(jié)果均為急性ST段抬高型心肌梗死，其中：急性下壁心肌梗死伴有或/和不伴有心率減慢6例，急性前壁心肌梗死4例，急性廣泛前壁心肌梗死3例，超急性期前壁心肌梗死2例。

1.2 方法

15例患者均嚴(yán)格按照胸痛中心要求的STEMI患者處置流程，實施標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救護(hù)理措施：快速進(jìn)行現(xiàn)場病情評估及急救處理措施，更強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場首份心電圖的采集及判讀時間，同時及時將患者心電圖及相關(guān)資料傳輸回醫(yī)院，電話聯(lián)系院內(nèi)相關(guān)科室，經(jīng)心血管內(nèi)科專家網(wǎng)上遠(yuǎn)程會診后決定繞行急診送導(dǎo)管室行PPCI治療，遵心血管內(nèi)科會診意見，院前完成術(shù)前用藥、吸氧、建立靜脈通道、監(jiān)測生命征及時處理并發(fā)癥等院前急救護(hù)理措施。

2.急救護(hù)理措施

2.1 出診前準(zhǔn)備

按胸痛中心救護(hù)車配置要求，配齊院前急救所需物品、藥品、器械，落實出診人員，及時出診。

2.2 院前急救護(hù)理措施

2.2.1 現(xiàn)場評估 重點采集胸痛和相關(guān)癥狀病史，注意疼痛部位和性質(zhì)以及既往史，比如：心腦血管病、出血性疾病以及抗栓和溶栓藥物等。在體格檢查的過程中，應(yīng)對患者的生命體征予以密切的觀察，不僅需要對患者的生命體征進(jìn)行密切注意，而且應(yīng)該對患者的一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，比如：是夠存在皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。

2.2.2 現(xiàn)場急救處理措施 根據(jù)評估結(jié)果，立即給予患者絕對臥床、吸氧、監(jiān)測生命體征、10分診內(nèi)完成首份心電圖并初步判斷，建立靜脈通道，及時處理心律失常、心源性休克及心力衰竭等危急癥狀，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時用藥。

2.2.3 上傳信息 將現(xiàn)場患者的首份心電圖上傳到我院胸痛中心微信平臺，同時與院內(nèi)心血管內(nèi)科聯(lián)系，獲得其遠(yuǎn)程會診意見，確定轉(zhuǎn)運方案。院前心電圖及相關(guān)資料的傳輸是STEMI患者能否繞行急診PPCI治療的關(guān)鍵，因此，必須在患者到達(dá)醫(yī)院前，信息先到，必要時實時傳輸患者心電監(jiān)護(hù)信息。

2.2.4 及時的鎮(zhèn)痛，必要時鎮(zhèn)靜 劇烈疼痛、煩躁不安可增加心肌的耗氧量和心臟負(fù)荷而誘發(fā)心力衰竭。在用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過程中，注意觀察有無呼吸、心率、心律或血壓的變化， 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.2.5 心理護(hù)理 心理護(hù)理在急性心肌梗死病人的護(hù)理中是不可缺少的一部分。急性心肌梗死病人發(fā)病后大多情緒波動大，轉(zhuǎn)運途中又存在的一定的風(fēng)險，患者的安全感降低。表現(xiàn)為主觀感覺異常、緊張、恐懼、抑郁、焦慮、煩躁、易怒等，對醫(yī)護(hù)人員及家屬的舉動非常敏感，害怕自己得不到及時的救治。出診護(hù)士在轉(zhuǎn)運途中應(yīng)陪在病人身邊，主動介紹救護(hù)車上的環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器的作用，耐心聽取病人的感受，反復(fù)安慰病人，使其緊張情緒得到緩解。途中病情變化時，醫(yī)護(hù)人員在救治過程中要沉著冷靜、迅速敏捷、忙而不亂，讓病人及家屬產(chǎn)生安全感和信任感。

2.2.6 告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，簽署危重患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險告知書 急性心肌梗死病人極易在轉(zhuǎn)送途中發(fā)生病情惡化而死亡，提前向病人家屬做好解釋工作，詳細(xì)說明轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的意外，得到家屬的理解、支持、配合，并在知情同意書上簽字，以防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2.7 轉(zhuǎn)運途中與院內(nèi)保持聯(lián)系 急救車到達(dá)醫(yī)院前及時與急診科及心內(nèi)科、導(dǎo)管室保持聯(lián)系，隨時告知途中情況，取得心內(nèi)科的專科指導(dǎo)，保證轉(zhuǎn)運安全并完成繞行急診的各項準(zhǔn)備工作。同時完成急診PPCI的初步術(shù)前談話、用藥、簽署同意書等工作。

2.2.8 與導(dǎo)管室做好交接班 護(hù)送患者到導(dǎo)管室室，并與導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)交接患者現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運途中的病情、用藥等情況，以確保治療的延續(xù)性和安全性。

3.結(jié)果與評價

通過上述院前急救護(hù)理措施后，15例患者均安全送達(dá)導(dǎo)管室PPCI治療，評價如下：（1）經(jīng)現(xiàn)場及途中急救處理后，患者未發(fā)生心律失常及心衰等并發(fā)癥；（2）所有急診PPCI術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備工作在患者到達(dá)醫(yī)院前均已完成；（3）15例患者從入門到球囊擴(kuò)張時間（D2B）時間（最短23分鐘，最長38分鐘）明顯比胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)時間（90分鐘）縮短，降低了首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時間，患者的再灌注時間明顯縮短。

4.結(jié)論

對于急性心肌梗死尤其是ST段抬高型的患者，進(jìn)行早期有效的介入治療，可有效促進(jìn)患者冠脈血流的恢復(fù)，是目前臨床常用方法。胸痛中心模式下標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救護(hù)理流程在ST段抬高型心肌梗死患者縮短再灌注時間起著重要作用，可為患者的救治贏得時機(jī)，改善患者預(yù)后，縮短其住院時間和費用，提高患者滿意度。目前，胸痛中心在我國發(fā)展極不平衡，胸痛中心院前急救流程尚有待完善和規(guī)范化，而且，各醫(yī)院用于院前急救的救護(hù)車裝備良莠不一，院前急救醫(yī)護(hù)人員能力水參差不齊，對急性心肌梗塞患者的院前急救都可或多或少的延誤。因此，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程培訓(xùn)，使急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握急性心肌梗死患者院前院內(nèi)處理流程，熟練掌握院前急救護(hù)理知識，在STEMI患者的院前救治中起到重要作用。