莫景書 楊起 李海娟

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021）

創(chuàng)傷是指機(jī)械性損傷，是由多種致傷因子造成的人體結(jié)構(gòu)連續(xù)性損害。嚴(yán)重創(chuàng)傷常涉及心、腦、肺、肝、腎等重要器官而危及生命，或因肢體毀損而致殘。多發(fā)傷具有傷情重、變化快、病情兇險、死亡率高等特點(diǎn)，對而遵循急診救治流程，先救命后救傷，是搶救成功的關(guān)鍵，患者在傷后的“黃金1h”內(nèi)，及時采取有效的搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵，而主動及時、規(guī)范有效的急救護(hù)理對搶救工作的成功起著至關(guān)重要的作用。

1.資料與方法

選取我院2016年1月-2018年1月收治的80例創(chuàng)傷性休克患者，均符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男性46例，女性34例，年齡23～76歲，平均年齡42歲，致傷原因：交通事故 32例，擠壓傷22 例，高空墜落傷 12例，重物砸傷5例，鈍器傷3例，其他原因6例。入院后經(jīng)急診積極救治護(hù)理，轉(zhuǎn)入手術(shù)室手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療。

2.院前急救

2.1 現(xiàn)場處理

快速反應(yīng)是搶救成功關(guān)鍵的，影響因素為院前急救的反應(yīng)速度。急診值班醫(yī)護(hù)人員需 24h待命狀態(tài)出診時間限制在5分鐘內(nèi)[1]。

2.2 初步評估

傷情評估采取ABCDE法。方法：A 氣道有無梗阻；B 呼吸頻率；C 脈率、血壓、末梢循環(huán)；D 神經(jīng)系統(tǒng)；E 暴露檢查；肢體活動、有無畸形[2]。ABCDE 檢查前提是避免頸椎的進(jìn)一步損傷，對患者氣道、呼吸和循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估，同時要檢查受傷的患者是否有神經(jīng)功能障礙，最后要脫去衣服，避免加重進(jìn)一步損傷，可剪開患者的衣服，以充分暴露可能受傷的部位，但注意要給患者保暖，防止體溫過低。

2.3 對傷勢準(zhǔn)確評估

準(zhǔn)確判斷病情，快速評估，以確定處理的優(yōu)先順序，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對受傷情況進(jìn)行詢問，確定傷者的受傷時間、經(jīng)過、部位等，觀察患者氣道是否通暢，呼吸的頻率和節(jié)律，是否自主呼吸；觀察脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)，有無低血容量性休克；有無胸腹聯(lián)合傷等，迅速采取有效的急救措施。優(yōu)先處理危及生命的緊急問題，嚴(yán)重創(chuàng)傷者啟動綠色通道流程，給予暢通無阻的救護(hù)，以最快時間最快速度贏得最佳救護(hù)。

2.4 急救復(fù)蘇

多發(fā)傷病人初期的現(xiàn)場急救十分重要，應(yīng)重視傷后1h的黃金搶救，10分鐘的白金搶救，使病人盡可能短時間內(nèi)獲得最確切的救治。最好將救命的外科處理延伸到事故現(xiàn)場。現(xiàn)場搶救原則是先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡可能使重病人在傷后10分鐘得到救治，盡快脫離事故現(xiàn)場，減少病人在現(xiàn)場停留時間，同時還應(yīng)消除病人的精神創(chuàng)傷。在醫(yī)療救護(hù)中， 能體現(xiàn)“立體救護(hù)、快速反應(yīng)”的救治原則。

3.院內(nèi)救護(hù)

3.1 復(fù)蘇

緊急復(fù)蘇原則主要為：快速識別患者高危險創(chuàng)傷引發(fā)的凝血功能紊亂，從而預(yù)測患者輸血量。快速控制患者出血，也可以采取外科方案止血。有效預(yù)防酸中毒、低體溫、低血鈣情況，及減少晶體液應(yīng)用，避免出現(xiàn)血液稀釋。早期輸注血漿、紅細(xì)胞與血小板，1:1:1水平輸入，必要時可使用新鮮全血輸入。適當(dāng)應(yīng)用凝血因子、纖維蛋白原產(chǎn)品，提高治療安全性。

3.2 止血、止痛

對于創(chuàng)傷性休克患者搶救關(guān)鍵為快速控制出血。可用敷料加壓包扎，厚度為0.5～3.0cm若患者為活動性出血則用血管鉗結(jié)扎止血或?qū)⒊鲅c(diǎn)住；若止血無效則應(yīng)用止血帶，每間隔15min松解1次，防止肢體壞死，累積應(yīng)用止血帶時間應(yīng)在4h內(nèi)。

3.3 合理供氧，保持呼吸道通暢

對患者的呼吸道進(jìn)行檢查，將其呼吸道內(nèi)分泌物、痰液、嘔吐物、血液迅速清理；若患者出現(xiàn)氣管斷裂、喉頭水腫等情況，護(hù)士要配合醫(yī)師現(xiàn)場做氣管切開；昏迷患者可基于其血?dú)夥治鼋Y(jié)果和呼吸情況來對給氧時間和氧濃度予以適當(dāng)調(diào)節(jié)，嚴(yán)重者要及時進(jìn)行氣管插管。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備工作

積極的手術(shù)配合，創(chuàng)傷性失血性休克通常需要手術(shù)治療，術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的嚴(yán)密觀察和密切配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。為嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)預(yù)留一個專用手術(shù)間，保持通訊暢通，值班人員接到綠色通道緊急電話時，立即詢問專業(yè)相關(guān)情況并啟動科內(nèi)綠色通道方案。按照分工展開術(shù)前和麻醉前準(zhǔn)備，做好急救準(zhǔn)備，最大限度的節(jié)省時間，確保生命救護(hù)綠色通道的開放。

4.病情觀察要點(diǎn)

4.1 生命體征監(jiān)測

采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧、體溫，同時監(jiān)測患者意識狀態(tài)、尿量、腎功能、凝血功能、胃黏膜 pH、電解質(zhì)等，以作為復(fù)蘇效果的評價指標(biāo)，以調(diào)整補(bǔ)液速度、呼吸 注意觀察患者的呼吸深度，呼吸節(jié)律?？焖佥斠簳r要盡量避免出現(xiàn)肺水腫，抗休克過程中，應(yīng)及時機(jī)械通氣，避免出現(xiàn)休克肺，要將分泌物及時清除，保持呼吸道通暢，控制氧氣流量，根據(jù)患者的生命體征實(shí)施其他護(hù)理措施，密切監(jiān)護(hù)患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者有再出血的征象，及時進(jìn)行處理。

4.2 血流動力學(xué)監(jiān)測

對患者的中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、平均動脈壓、心排血量、動脈血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行分析，對患者的循環(huán)血量、心功能狀況、組織灌注及酸堿平衡情況進(jìn)行綜合評估，從而為治療提供依據(jù)。

5.轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

創(chuàng)傷患者經(jīng)急診搶救，生命體征平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，若患者病情不穩(wěn)定需應(yīng)用初級創(chuàng)傷救治原則重新對病情進(jìn)行評估，病情嚴(yán)重者急需檢查、急診手術(shù)、搶救的提前與專科醫(yī)生、手術(shù)室取得聯(lián)系，提前做好準(zhǔn)備工作，檢查、入院或手術(shù)治療。

6.結(jié)語

創(chuàng)傷性休克是一種常見的臨床危急綜合征，在創(chuàng)傷性休克搶救過程中，時間 就是生命，快速正確評估病情，快速止血、抗休克，盡快進(jìn)行手術(shù)治療，可明顯降低休克患者的死亡率，提高生存率，對降低患者死亡率具有重要價值。