吳寶華

（南京市中醫(yī)院肛腸六區(qū) 江蘇 南京 210001）

壞死性筋膜炎（NF）為一類由多細菌混合感染誘發(fā)的陽性反應(yīng)，皮膚、皮下組織與筋膜是本病癥的好發(fā)部位，但病變位置不累及肌肉組織。本病癥具有起病急促、細菌感染順沿筋膜組織快速大面積潛行拓展，以致被感染組織發(fā)生炎癥充血、水腫，皮膚壞死通常是最后結(jié)局，此時細菌繁殖及組織壞死液化產(chǎn)生氣體，氣體充盈皮下間隙，有捻發(fā)音。組織壞死液化，液體可隨皮下間隙擴散，從而使病變迅速擴散，若診治缺乏時效性，將會造成大量毒素被吸收，進而誘發(fā)毒血癥、敗血癥、呼吸衰竭等多種危重癥。肛周NF為臨床上極為罕見的一類壞死性軟組織感染，任何年齡段均可發(fā)生，但中年人發(fā)病率較高，男性患病率略高于女性。我科從2017年伊始至今接收了8例會陰部NF患者，合并DM者5例，其中有兩例因感染性休克、伴發(fā)其他疾病行轉(zhuǎn)院外，另3例患者接受外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療，并輔以有效護理干預(yù)，取得的效果相對理想，本文對護理干預(yù)的實施方法與效果做出如下總結(jié)。

1.臨床資料

1.1 一般資料

參與本次研究的的5例患者中，男女比例為4:1；年齡45～74歲，均有DM或血糖增高病史，病程1～11年，都沒有接受系統(tǒng)化治療，血糖控制效果較差。4例男患初因肛周出現(xiàn)腫脹疼痛癥狀而在本地醫(yī)院接受抗生素治療，直至病情惡化，會陰、陰囊處出現(xiàn)感染壞死時前來我院就診。1例女患年紀較大，在肛周出現(xiàn)膿腫癥狀時未及時處理而就診。以上5例患者均有程度不一的肛周疼痛，肛周會陰表層呈褐色腫脹，邊界模糊，觸壓痛顯著，局部皮膚波動感薄弱，伴有皮下捻發(fā)音，破潰位置有膿液外滲，肉眼可觀察到褐色壞死物質(zhì)，惡臭，同時合并高燒、口舌干燥、全身無力、食欲減退以及WBC數(shù)目明顯上升等癥狀。實驗室檢查結(jié)果顯示：WBC（1.5～2.8）×109/L，中性粒細胞所占比例高達80%。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果提示數(shù)種細菌混合感染，對感染處的膿液與壞死組織行細菌培養(yǎng)，多見金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等生長。病理檢查結(jié)果提示化膿性NF，皮膚皮下脂肪筋膜壞死為其典型癥狀。

1.2 治療及預(yù)后

患者有明確診斷后，快速給予廣泛清創(chuàng)引流術(shù)治療，具體是指在肛緣環(huán)周做多個放射狀切口直至膿腔，切口間留置皮橋，隱蔽式的剝除皮橋下壞死組織，直至筋膜層，繼而在手指探查引導(dǎo)下，按照一定次序把會陰、陰囊等以上所累積的位置開窗留橋，將雙股橡皮筋安放在皮橋間以引流，對于肛門周圍兩端膿腔相對較深位置安置膠管進行引流沖洗，對間隔行鈍性分離措施，盡量清理掉膿液以及壞死組織。手術(shù)結(jié)束后，結(jié)合切口情況每天換藥1～2次，切口位置應(yīng)用過氧化氫、甲硝唑分次序進行沖洗，將雷夫努爾紗條放置其中以實現(xiàn)引流，同時結(jié)合患者病情發(fā)展實況，數(shù)次清創(chuàng)，盡量及時去除壞死組織。與此同時，周身給予廣譜抗生素，對患者飲食結(jié)構(gòu)進行規(guī)律性調(diào)整，對于無法自主進食以及食欲不振者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)，也可以按照少量多次的原則輸注人血白蛋白，并強化機體水、電解質(zhì)以及酸堿之間的平衡性。經(jīng)以上對癥干預(yù)后，3例患者治愈，無并發(fā)癥出現(xiàn)，順利出院。

2.護理體會

2.1 心理護理

向患者講解本病及糖尿病相關(guān)知識，加強和患者的溝通，傾聽患者主訴，給予患者安慰和精神支持。

2.2 生命體征、神經(jīng)狀態(tài)以及創(chuàng)面情況進行全面觀察

本次研究中有4例患者在腰麻引導(dǎo)下完成清創(chuàng)引流術(shù)，手術(shù)結(jié)束后均嚴格監(jiān)護各項生命體征，若患者出現(xiàn)瞳孔渙散或精神懈怠等癥狀，應(yīng)及時將相關(guān)信息反饋給主治醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助其對癥處理。定時測量患者體溫，并詳實記錄體溫信息，對于體溫＞38.5℃者，應(yīng)給予物理降溫方法，若依然無法實現(xiàn)降溫應(yīng)遵醫(yī)囑給予降溫藥物[1]。

2.3 血糖的監(jiān)測

糖尿病患者術(shù)后切口愈合緩慢，所以監(jiān)測患者的血糖是必要的。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測四段或七段血糖，根據(jù)血糖波動情況請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，行胰島素注射等治療，保持血糖水平平穩(wěn)，避免大起大落，避免發(fā)生低血糖，預(yù)防酮癥酸中毒、高滲性脫水的發(fā)生，及時做好應(yīng)對處理。

2.4 營養(yǎng)支持及飲食護理

要求患者合理控制總熱量，放寬對主食的控制，禁食辛辣刺激、油煎、高糖食物，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、雞蛋等，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時定量[2]。

2.5 創(chuàng)面護理

定期進行分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏情況進行針對性治療。術(shù)后換藥一般1～2次/天，換藥時用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水沖洗，雷夫努爾紗條填塞創(chuàng)面。待引流口逐漸縮小時，予以拆除引流管，換藥無需沖洗，用碘伏棉球清潔創(chuàng)面后無菌棉墊覆蓋。

2.6 疼痛護理

教會患者學(xué)會放松療法，教會病人及家屬判斷疼痛評分的方法，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥。

2.7 基礎(chǔ)護理

醫(yī)護人員應(yīng)該叮囑患者保持清潔衛(wèi)生，尤其使切口周圍皮膚，需要用溫開水進行擦拭，患者應(yīng)該每天清潔身體。對于臥床患者來說，就需要進行定時翻身擦洗。醫(yī)護人員應(yīng)該觀察患者的排便情況，若出現(xiàn)排便困難，應(yīng)該給予藥物。房間要進行不定期的紫外消毒，對于患者會陰部，應(yīng)該每日用蛇黃洗劑棉球予以護理。

2.8 肢體鍛煉

與患者及家屬配合，使其克服疼痛心理障礙，教會患者臥床時行踝泵運動、多下床活動鍛煉，以達到促進傷口引流、預(yù)防下肢深靜脈血栓的目的。

3.小結(jié)

會陰部NF為發(fā)病率相抵較低的疾病，其具有病情發(fā)展迅速、來勢兇險，特別是對于合并DM者，感染控制與消除存在較大難度，可能會誘發(fā)感染性休克[3]。本病合并DM者，在給予手術(shù)與藥物治療基礎(chǔ)上，嚴格觀察病情變化情況并給予相關(guān)護理干預(yù)具有很大現(xiàn)實意義，創(chuàng)面的護理效果與血糖指標的穩(wěn)定性與疾病能否痊愈 存在直接相關(guān)性。在護理期間，醫(yī)護人員應(yīng)確保病情觀察的連續(xù)性、護理干預(yù)措施的及時性與有效性，進而實現(xiàn)預(yù)防與降低并發(fā)癥的發(fā)生，重視基礎(chǔ)疾病的觀察，促進患者的康復(fù)。