李伶俐 朱蓉 魯生念 陳小燕

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

腹腔穿刺術(shù)，確切稱(chēng)為腹膜腔穿刺術(shù)，是一項(xiàng)常用的臨床技能操作， 因其在腹部疾病的診斷及鑒別診斷過(guò)程中有顯著的臨床意義，且具有相對(duì)簡(jiǎn)單、有效、安全等基本特征，故于臨床診療工作中使用普遍[1]，比如在普通外科急腹癥等診療中的應(yīng)用[2]。而對(duì)于消化內(nèi)科疾病，如肝硬化腹水等疾病的診療更具有重要價(jià)值。因此成為一名合格的醫(yī)學(xué)生或消化內(nèi)科臨床醫(yī)師，掌握腹腔穿刺術(shù)并熟練應(yīng)用于臨床十分必要，而為進(jìn)入臨床實(shí)踐之前的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)該技能高效的教學(xué)培訓(xùn)，則是必經(jīng)之路。本文對(duì)在消化內(nèi)科臨床診療工作中，如何使學(xué)生熟練掌握腹腔穿刺術(shù)進(jìn)行了探討。

1.傳統(tǒng)教學(xué)為學(xué)生打下扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)雖是一門(mén)臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，但每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都是介于醫(yī)學(xué)界科學(xué)家們經(jīng)過(guò)多次反復(fù)實(shí)驗(yàn)，并總結(jié)出來(lái)的一門(mén)學(xué)科，因此凡是應(yīng)用于臨床中的診療技術(shù)，均有可靠的理論知識(shí)為依據(jù)，無(wú)依據(jù)的空想或無(wú)基本理論知識(shí)的診療用于臨床患者嚴(yán)重不符合規(guī)范，亦或是可能導(dǎo)致危害患者生命。因此，在臨床實(shí)踐中，均須具備扎實(shí)的理論知識(shí)，并兩者完美結(jié)合再予靈活應(yīng)用，才是最佳治療方案?；诖耍瑢W(xué)生學(xué)習(xí)腹腔穿刺術(shù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前，可通過(guò)傳統(tǒng)課堂多媒體以及視頻等講授關(guān)于該操作的相關(guān)理論知識(shí)，以打好扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1.1 要求學(xué)生熟悉腹膜腔基本解剖結(jié)構(gòu)

在正式學(xué)習(xí)腹腔穿刺術(shù)之前，首先應(yīng)讓學(xué)生熟悉了解腹膜腔的基本解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)閷W(xué)習(xí)該技能要有基本的解剖學(xué)概念，才能在后續(xù)的教學(xué)中，讓學(xué)生輕松明白穿刺原理及需要注意的事項(xiàng)，教學(xué)時(shí)通過(guò)圖文結(jié)合，清晰的思路及表達(dá)能力提高授課質(zhì)量，讓學(xué)生輕松愉快的學(xué)習(xí)并牢記。

1.2 要求學(xué)生掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟及注意事項(xiàng)

腹腔穿刺術(shù)是一項(xiàng)以明確腹腔積液性質(zhì)、協(xié)助找出病原或適量抽出腹水緩解患者腹脹癥狀或向腹腔內(nèi)注射用藥等為目的臨床基本技能操作，要求學(xué)生掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥是十分必要的，同時(shí)還需掌握基本的操作步驟及操作中的注意事項(xiàng)。在消化內(nèi)科疾病中如肝硬化腹水、懷疑自發(fā)性腹膜炎、大量腹水引起腹脹呼吸困難、頑固性腹水、肝癌等癌性腹水等均是行腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥，適應(yīng)癥相對(duì)較為廣泛，而且可以反復(fù)穿刺，故可以給學(xué)生增加動(dòng)手能力的機(jī)會(huì)。與此同時(shí)，腹穿禁忌癥亦無(wú)絕對(duì)禁忌癥[2]，學(xué)生只要熟練掌握相對(duì)禁忌癥如肝性腦病、腹腔卵巢巨大囊腫、嚴(yán)重腹腔脹氣、大月份妊娠等疾病暫不予穿刺外，其余腹部疾病多數(shù)穿刺都較為簡(jiǎn)單安全，故這也為學(xué)生提供了較多的操作機(jī)會(huì)。學(xué)生在學(xué)習(xí)掌握腹穿適應(yīng)癥及禁忌癥后，需進(jìn)一步清楚腹穿操作步驟，通過(guò)播放視頻及配合文字說(shuō)明，以讓學(xué)生對(duì)整個(gè)操作過(guò)程有基本的映像，后再加予具體實(shí)踐練習(xí)，以達(dá)到使學(xué)生真正會(huì)做、會(huì)思考的目的。而操作中需予學(xué)生強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)是：給患者穿刺前須囑排空膀胱，以防穿刺損傷充盈的膀胱，穿刺過(guò)程中以Z字形進(jìn)針，以防腹水滲漏，同時(shí)注意放液不宜過(guò)多過(guò)快，需要及時(shí)觀察患者反應(yīng)以及診斷性腹穿時(shí)需送檢腹水標(biāo)本等事項(xiàng)，還要特別強(qiáng)調(diào)操作中的無(wú)菌觀念。總之，要求學(xué)生在對(duì)病人實(shí)施任何診療技術(shù)時(shí)需擁有扎實(shí)的理論知識(shí)為后盾，同時(shí)以清晰的思維、熟練的技能投入到診療工作中，才是一名合格醫(yī)生基本的開(kāi)始。

2.建立模型實(shí)踐教學(xué)，適時(shí)進(jìn)行考核評(píng)估

要讓學(xué)生最終徹底掌握腹腔穿刺術(shù)技能操作，僅僅限于傳統(tǒng)課堂教學(xué)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的， 而且醫(yī)學(xué)本是實(shí)踐性學(xué)科，空有理論卻不能實(shí)踐，亦達(dá)不到醫(yī)療目的。因此，在讓學(xué)生熟悉腹穿基本操作步驟的理論知識(shí)后，還需要進(jìn)一步對(duì)學(xué)生進(jìn)行手把手訓(xùn)練，這樣才能熟練[3]。為此，很多醫(yī)學(xué)院校都開(kāi)展了模型實(shí)踐教學(xué)，多數(shù)通過(guò)橡膠模擬人進(jìn)行反復(fù)的動(dòng)手訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)通常需要將一個(gè)大班進(jìn)行分組，不建議全部學(xué)生聚在一個(gè)大教室培訓(xùn)，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致混亂，不利于管理，最重要的是不能全面觀察到每個(gè)學(xué)生的操作情況及及時(shí)糾正錯(cuò)誤，做不到真正的手把手培訓(xùn)，故建議分為多個(gè)小組，每個(gè)組6～8人，一個(gè)教師帶一個(gè)小組，操作時(shí)再分成2人一組，一個(gè)作為助手，一個(gè)為操作者，再輪流交換，反復(fù)訓(xùn)練，這樣既能讓學(xué)生清楚明了操作程序還能相互學(xué)習(xí)，并增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，穿刺完畢讓學(xué)生相互交流心得，積極鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，加強(qiáng)師生交流同時(shí)給予適當(dāng)鼓勵(lì)，以增強(qiáng)學(xué)生的自信心，提高學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性。課余還可通過(guò)開(kāi)放模型教室，提供給學(xué)生多加練習(xí)的機(jī)會(huì)，鞏固操作過(guò)程。最后，在通過(guò)一定學(xué)時(shí)的實(shí)踐培訓(xùn)后，利用模擬人適時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論問(wèn)題的考核，評(píng)估學(xué)生是否真正掌握腹腔穿刺術(shù)這一基本技能，并可建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲制度，這樣在很大程度上也能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性及主動(dòng)性。

3.指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生將腹腔穿刺術(shù)實(shí)際應(yīng)用于臨床

醫(yī)學(xué)生先是在學(xué)校通過(guò)基本的理論學(xué)習(xí)再到臨床見(jiàn)習(xí)，最后經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)，均合格后才能進(jìn)入臨床醫(yī)師行列。而這其中臨床實(shí)習(xí)這一階段尤為重要，意味著對(duì)患者進(jìn)行真正實(shí)際的診療，代表一名臨床醫(yī)師職業(yè)生涯真正的開(kāi)始。故針對(duì)學(xué)習(xí)腹腔穿刺術(shù)這一醫(yī)師所需要具備的基本技能，通過(guò)理論基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)以及使用模擬人進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)踐培訓(xùn)后，最終指導(dǎo)學(xué)生能將該技能熟練應(yīng)用于臨床，才是學(xué)習(xí)的最終目的。

腹腔穿刺術(shù)在消化內(nèi)科學(xué)疾病中應(yīng)用得相對(duì)較多，故學(xué)生在消化內(nèi)科的臨床實(shí)踐中，常常有很多機(jī)會(huì)進(jìn)行該操作，尤其對(duì)于肝硬化腹水的患者，常需反復(fù)進(jìn)行腹穿。因此，實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐后，在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，教師應(yīng)該盡心盡力指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)腹穿技能，但因?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生暫無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且考慮目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，同時(shí)最重要是基于對(duì)患者的負(fù)責(zé)，教師決不能放任學(xué)生自己操作，需每次都要在一旁指導(dǎo)或監(jiān)管，遇到突發(fā)情況，以便立即處理。這樣既能掌握學(xué)生對(duì)腹穿技能的熟悉情況，同時(shí)也是對(duì)患者生命的負(fù)責(zé)。

4.注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素質(zhì)培養(yǎng)，注意操作中的人文關(guān)懷

作為一名合格的醫(yī)師都應(yīng)該具備良好的醫(yī)德素質(zhì)，這是最基本的道德。在目前的醫(yī)學(xué)教育大背景下，普遍比較“重專(zhuān)業(yè)輕人文”，對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德素養(yǎng)及人文關(guān)懷的培養(yǎng)仍十分的不足[4]。醫(yī)師面對(duì)的是一個(gè)個(gè)鮮活的生命，而不是冰冷不會(huì)說(shuō)話(huà)的橡膠模擬人，故教師時(shí)刻都要教導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)尊重患者，尊重生命，對(duì)病人負(fù)責(zé)等基本道德。學(xué)生在校學(xué)習(xí)或?qū)嵙?xí)期間，教師都應(yīng)該重視學(xué)生醫(yī)德素質(zhì)的培養(yǎng)，同時(shí)要教會(huì)學(xué)生注意對(duì)患者進(jìn)行診療中的人文關(guān)懷，如在學(xué)生給患者進(jìn)行腹穿前，教導(dǎo)學(xué)生一定要介紹自己，耐心向患者或家屬介紹要進(jìn)行該操作的目的，以征求同意及配合。操作過(guò)程一定注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作輕柔熟練，一定要關(guān)心患者的反應(yīng)，以及適當(dāng)給予患者安慰以及指導(dǎo)配合等等。總之，注重醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德及人文素質(zhì)的培養(yǎng)是每個(gè)醫(yī)學(xué)教師的責(zé)任，也是自己作為一名醫(yī)師應(yīng)該注意和遵循的基本道德。

5.總結(jié)

腹腔穿刺術(shù)是每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)該掌握的基本技能之一，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐前，都應(yīng)該參加嚴(yán)格的培訓(xùn)訓(xùn)練，在掌握基本的理論知識(shí)后，經(jīng)過(guò)模擬教學(xué)，熟練掌握該操作的方法和技巧，并靈活應(yīng)用于臨床，才算真正的掌握了該技能。同時(shí)教師要注重學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及人文素質(zhì)的培養(yǎng)，教導(dǎo)學(xué)生在對(duì)患者實(shí)施任何診療時(shí)，都應(yīng)“以患者為中心”，尊重患者、尊重生命，最終爭(zhēng)取成為一名集高超醫(yī)學(xué)技能與高尚品德于一身的優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。