褚校涵 徐琳琳 王曉甫 張勝威 苗福啟 王亞元

上尿路尿路上皮癌是發(fā)生于輸尿管、腎盂、腎盞的惡性尿路上皮腫瘤，肉眼血尿和鏡下血尿往往是上尿路尿路上皮癌首發(fā)和最常見的癥狀，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的全程無痛性肉眼血尿，或伴有條索狀血凝塊[1]。上尿路尿路上皮癌發(fā)病常較隱匿，從影像學(xué)上不容易與血凝塊、炎癥、正常腎組織等鑒別，診斷有一定難度，目前主要依賴于膀胱鏡檢、輸尿管硬鏡檢、尿液脫落細胞學(xué)、免疫熒光雜交、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、泌尿系CT及磁共振水成像等方法。一旦確診，根治性切除術(shù)仍是最主要的治療方式，因此，上尿路尿路上皮癌明確診斷尤為重要。 但對于病灶較小者、輸尿管硬鏡無法上行觀察活檢、影像學(xué)不典型的腎盂、腎盞內(nèi)占位，明確診斷仍有一定困難。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，使用輸尿管軟鏡直接對上尿路的尿路上皮病變進行檢查和活檢，使此類患者得到明確診斷成為可能，有報道此項技術(shù)可使上尿路病變的術(shù)前診斷準確率達到90%以上[2，3]。但部分特殊病例，如孤立腎或存在手術(shù)禁忌證的患者不愿或無法行根治術(shù)，此時我們嘗試使用輸尿管軟鏡完成診斷、腫瘤融蝕治療和隨訪， 結(jié)合術(shù)后化療、腎盂灌注等方法，達到保留腎臟的綜合治療方案。2013年3月～2015年12月我們使用輸尿管軟鏡對34例上尿路來源的血尿病例行上尿路鏡檢術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組患者共34例，男21 例，女13例，平均年齡65.6歲。所有病例中2例為凝血塊未見占位，余32例發(fā)現(xiàn)占位，活檢診斷為上尿路尿路上皮癌， 腎盂占位25例，腎盞占位7例，26例采用腎盂癌根治術(shù)，余6例中有3例為既往已行一側(cè)腎盂癌根治術(shù)，1例腎功能不全，3例存在嚴重心功能不全無法耐受根治術(shù)，此6例患者強烈要求保留腎臟未行根治術(shù)， 給予融蝕瘤體并結(jié)合術(shù)后灌注腎盂定期復(fù)查等保留腎臟的綜合治療方案，取得滿意效果，所有患者存在全程無痛性肉眼血尿病史，其中24例伴有條狀血凝塊血尿。所有患者均行泌尿系CT平掃+增強掃描、MRI和泌尿系超聲等檢查，CT及MRI檢查提示存在可疑腎集合系統(tǒng)占位性病變。于血尿期間膀胱鏡檢提示膀胱無血尿原因、并可見來自輸尿管口噴出的上尿路血尿。34例中血尿來源于左側(cè)上尿路23例、右側(cè)上尿路11例，其中3例對側(cè)既往已行腎盂癌根治術(shù)，這3例患者中2例已出現(xiàn)腎功能不全，1例因慢阻肺合并嚴重呼吸功能通氣障礙，2例患者Ⅲ級心功能不全。

1.2 方法行輸尿管及集合系統(tǒng)鏡檢術(shù)：患者麻醉滿意后，采用截石位。先用輸尿管硬鏡嘗試對患側(cè)輸尿管進行全程鏡檢，明確輸尿管無病變后改為軟鏡鏡檢集合系統(tǒng)。輸尿管局部若硬鏡通過困難，切勿強行進鏡，以免造成出血影響觀察視野，可嘗試改為直徑較細的軟鏡通過輸尿管。置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘后進軟鏡按順序進行集合系統(tǒng)鏡檢，先觀察腎盂，再觀察各個腎盞。檢查過程中可切換窄帶成像（Narrow Band Imaging，NBI）模式進一步觀察，必要時進行組織活檢及腫瘤組織消融治療等。

根據(jù)活檢結(jié)果決定行下一步治療，采用腎盂癌根治術(shù)或內(nèi)鏡下腫瘤消融并綜合治療。腎盂癌根治術(shù)后行規(guī)律膀胱灌注并膀胱鏡檢。

內(nèi)鏡下腫瘤消融并保留腎臟綜合治療方法：在輸尿管軟鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤后，進入200μm鈥激光的光纖，設(shè)定激光能量為1.0J，頻率為20Hz，將腫瘤完整融蝕切除，切除腫瘤周圍5mm范圍，深達肌層。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管至腎盂，術(shù)后第1d使用生理鹽水50ml+表柔比星50mg經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注集合系統(tǒng)，連續(xù)3d，然后將輸尿管導(dǎo)管更換為輸尿管支架管，表柔比星每周行膀胱灌注，持續(xù)3個月，每月灌注1次，共9個月，期間每3個月行膀胱、輸尿管及集合系統(tǒng)鏡檢，1年后根據(jù)復(fù)查情況決定繼續(xù)灌注方案，隨訪第1年內(nèi)每3個月行泌尿系超聲、膀胱、輸尿管、集合系統(tǒng)鏡檢、泌尿系 CT平掃+增強檢查，以后每6個月復(fù)查1次，每次鏡檢術(shù)后留置導(dǎo)管在集合系統(tǒng)，行集合系統(tǒng)表柔比星灌注化療。對于浸潤性尿路上皮癌，結(jié)合患者全身狀況及重要臟器功能，給予選擇2～3療程的全身輔助化療。

2 結(jié)果

34例患者完成輸尿管軟鏡檢術(shù)。手術(shù)均順利，手術(shù)時間22～85min，平均35min，出血量均小于20ml，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。鏡檢結(jié)果：2例為腎盂炎性出血合并血凝塊，未發(fā)現(xiàn)明確占位；余32例發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)內(nèi)腫物，采用 NBI模式進行同步觀察并使用活檢鉗或套石籃活檢，病理診斷為浸潤性尿路上皮癌高級別14例和低級別18例；其中位于腎盂的腫瘤19例、上盞腫瘤7例、下盞腫瘤4例、中盞及下盞均侵犯2例， 腫瘤直徑0.5～2cm。 此32例確診為上尿路尿路上皮癌患者中26例采用了腎盂癌根治術(shù)治療，余6例因存在根治手術(shù)禁忌和個人意愿，給予行輸尿管軟鏡下鈥激光腫瘤消融治療并保留腎臟綜合治療。

26例上尿路尿路上皮癌行根治術(shù)患者隨訪20～52個月無死亡，術(shù)后膀胱內(nèi)新發(fā)尿路上皮癌3例，均再次行膀胱腫瘤電切治療，余未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

6例輸尿管軟鏡鈥激光融蝕腫瘤保留腎臟綜合治療患者中，3例對側(cè)已行腎盂癌根治術(shù)，其中2例已出現(xiàn)腎功能不全，1例嚴重呼吸功能障礙，2例Ⅲ級心功能不全，以上6例患者強烈要求保留腎臟，結(jié)合患者集合系統(tǒng)內(nèi)腫瘤體積較小，給予行輸尿管軟鏡腫瘤激光融蝕并術(shù)后灌注等綜合保留腎臟方案。6例患者隨訪19～42個月，規(guī)律上尿路輸尿管軟鏡鏡檢見上尿路尿路上皮腫瘤復(fù)發(fā)4例，再次給予病變部位行輸尿管軟鏡下鈥激光融蝕治療。2例術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄，經(jīng)擴張更換輸尿管支架管后引流通暢。術(shù)后腎功能穩(wěn)定，未出現(xiàn)腎功能明顯下降等異常，影像學(xué)檢查均未見腫瘤進展或轉(zhuǎn)移跡象。

3 討論

診斷上尿路來源血尿的原因一直是難點，膀胱鏡檢雖可以判斷血尿來源于哪一側(cè)上尿路， 但血尿原因的病變性質(zhì)卻難以進一步明確，上尿路的尿路上皮癌常較隱匿，間接通過 IVU、 CT等影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)較早期的病變，對于體積較小的占位性病例采用間接影像學(xué)檢查難以與血凝塊、炎性病變甚至異型解剖腎正常組織結(jié)構(gòu)等鑒別，尿液的脫落細胞學(xué)檢查只有50%～60%的診斷準確率，一些高分化腫瘤細胞和正常細胞的形態(tài)鑒別較困難，致使這些檢查方法存在高達25%～39%的假陰性可能[4]。

隨著泌尿外科微創(chuàng)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使用輸尿管硬鏡或軟鏡直接對上尿路進行檢查并行占位組織的活檢，明顯提高了上尿路尿路上皮腫瘤的診斷準確性[5]，近年來國內(nèi)外越來越多的診療指南中確定了輸尿管軟鏡技術(shù)對于上尿路來源血尿診斷的優(yōu)勢，輸尿管軟鏡下對占位組織取活檢可確定90%病例的腫瘤性質(zhì)，輸尿管軟鏡不僅可以獲得更加清晰的影像，還可以使用NBI模式來觀察，使診斷更為精確，對于病灶較小或原位癌等，NBI模式能夠更加細微地反映粘膜下血管發(fā)生的變化。本組34例患者在軟鏡腎盂鏡檢時均使用NBI進行觀察腎盂腎盞尿路上皮粘膜，術(shù)后對比病理結(jié)果證實NBI模式觀察下對占位組織的診斷具有較高的準確性，對集合系統(tǒng)尿路上皮粘膜及血管的細致檢查將有助于發(fā)現(xiàn)更多更早期的病灶，對于臨床診療方案的制定具有非常重要的指導(dǎo)意義，本組病例中我們采用輸尿管軟鏡NBI模式對集合系統(tǒng)內(nèi)尿路上皮粘膜進行了全面檢查，并對可疑的占位病灶進行融蝕治療，保證了腫瘤瘤體的清除，得到了良好的效果。

輸尿管軟鏡搭配鈥激光融蝕治療上尿路上皮腫瘤在目前國內(nèi)外還未有大規(guī)模推廣，我們閱讀文獻并結(jié)病例自身情況，對于孤立腎上尿路尿路上皮癌、合并腎功能不全或因全身狀況不能耐受根治手術(shù)者選用輸尿管軟鏡下腫瘤激光融蝕治療，本組采用激光融蝕治療的6例病例均為上尿路尿路上皮癌，瘤體體積較小，直徑均在1cm左右，病灶數(shù)量不超過3個，其中3例對側(cè)既往行腎盂癌根治術(shù)并且2例已出現(xiàn)腎功能不全，1例嚴重呼吸功能障礙，2例Ⅲ級心功能不全，6例患者均拒絕行根治手術(shù)，要求保留腎臟綜合治療并繼續(xù)隨訪觀察治療，給予行輸尿管軟鏡下腫瘤融蝕并術(shù)后綜合保留腎臟方案治療后，隨訪效果不錯，有部分病例上尿路尿路上皮腫瘤復(fù)發(fā)，給予再次激光融蝕治療，因復(fù)查間隔周期較短，復(fù)發(fā)瘤體較小，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)全身腫瘤進展等風(fēng)險。

上尿路尿路上皮癌傳統(tǒng)的治療方法是行根治術(shù)，但隨著輸尿管軟鏡及大功率激光技術(shù)的發(fā)展，通過輸尿管軟鏡搭配激光融蝕治療上尿路體積較小腫瘤的治療方式逐漸被接受，除了為一些存在手術(shù)禁忌的患者找到一種新的治療方案外，還能盡大可能地保留患者的腎功能。結(jié)合輸尿管軟鏡幾乎無創(chuàng)的特點，即使上尿路腫瘤再次復(fù)發(fā)依然可反復(fù)進行腫瘤瘤體融蝕治療，且因復(fù)查間隔周期較短，復(fù)發(fā)瘤體一般體積較小，融蝕效果較好，術(shù)后配合NBI模式對集合系統(tǒng)進行復(fù)查，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)時間短，其便捷性較好。近年來，激光技術(shù)不斷發(fā)展，大功率激光的推廣也使腫瘤的融蝕治療變?yōu)榭赡?，腫瘤融蝕治療中，對于體積較大的腫瘤瘤體，因其血供較為豐富，融蝕過程中難免會因出血和血凝塊的形成影響輸尿管軟鏡的視野，目前隨著鈥激光技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中凝血效果也較前提高，降低了出血風(fēng)險，進一步保證了輸尿管軟鏡視野的清晰。輸尿管軟鏡在軟鏡導(dǎo)入鞘的配合下使腎盂內(nèi)液體的回流可越過輸尿管和膀胱直接回流到體外，降低了腫瘤瘤體在融蝕過程中產(chǎn)生的腫瘤組織碎屑腫瘤種植在尿路上皮的風(fēng)險。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管直達腎盂，可使化療藥物直接作用于腎盂粘膜，進一步抑制腫瘤組織的復(fù)發(fā)。

綜上，輸尿管軟鏡技術(shù)不僅提高了上尿路來源的血尿診斷水平，對于一些上尿路尿路上皮腫瘤存在根治手術(shù)禁忌或強烈要求保留腎臟意愿的特殊病例，可嘗試使用此種激光融蝕瘤體配合術(shù)后綜合治療方案，也可取得較好的效果。

1 周劍，宋永勝，費翔.孤立腎輸尿管癌的腔內(nèi)治療（附6例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：233-235

2 成波，白鐵男，韓瑞發(fā).原發(fā)性下段輸尿管癌的保腎手術(shù)治療16例報告 [J].天津醫(yī)藥，2008，36（5）：386

3 成波，韓瑞發(fā).影響腎盂輸尿管癌預(yù)后的多因素分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，29（9）：631-634

4 Jr BR，Gittes RR，Gittes RF.Renal brush biopsy：survey of indications，techniques and results[J].Journal of Urology，1981，126（2）：146-149

5 宋超，楊嗣星，廖文彪，等.軟性輸尿管鏡術(shù)在診斷單側(cè)上尿路來源血尿中的作用（附52例報告）[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2016，8（2）：90-93