梁永春 李玉娣

（江蘇省寶應(yīng)縣疾病預(yù)防控制中心 江蘇 揚(yáng)州 225800）

2014年12月寶應(yīng)縣發(fā)生1例VDPV病例，我縣啟動(dòng)1V級(jí)脊灰相關(guān)事件的應(yīng)急響應(yīng)，采取綜合性應(yīng)急處置措施，現(xiàn)將應(yīng)急處置報(bào)告如下。

1.流行病學(xué)調(diào)查

1.1 基本情況

患兒，男，2012年12月16日出生；2014年11月21日因“發(fā)熱兩天”收治縣人民醫(yī)院，入院檢查T 36.3℃，四肢肌張力可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無病理性陽性體征。入院后給予“頭孢硫脒、阿莫西林克拉維酸鉀、熱毒寧、美洛西林舒巴坦”等抗感染對(duì)癥治療，癥狀漸好轉(zhuǎn)，至11月25日下午突然出現(xiàn)雙下肢無力，行走不穩(wěn)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，痛覺存在，提睪反射存在，雙膝反射稍弱，雙巴彬斯基征（-），11月26日縣人民醫(yī)院對(duì)該病例進(jìn)行了ATP網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，11月26日患兒至上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院門診留觀，給予匹多莫德分散片治療，11月30日好轉(zhuǎn)后回家。

1.2 樣本采集情況

寶應(yīng)縣疾控中心于2014年12月3日和12月4日分別采集了患者的糞便標(biāo)本，12月22日江蘇省脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示第二份糞便樣本脊灰病毒Ⅲ型陽性，2015年1月12日收到國家脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)報(bào)告，檢測(cè)有14個(gè)核甘酸變異，符合國家脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生株病毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 既往史

1.3.1 免疫接種史 共接種過3劑次脊灰疫苗，均為脊灰減毒活疫苗。3劑次接種時(shí)間分別為2013年3月25日、5月3日、6月4日。

1.3.2 旅行史和接觸史 病例家長否認(rèn)本次發(fā)病前35天有外出史，否認(rèn)發(fā)病前35天有與其它麻痹病人接觸史。

1.3.3 居住環(huán)境 患兒長期居住縣城居民小區(qū)，小區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔，患兒家庭衛(wèi)生條件及衛(wèi)生習(xí)慣良好。

1.3.4 既往病史 患兒體弱多病。2014年6月12日因“無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，時(shí)發(fā)醉酒步態(tài)”到南京兒童醫(yī)院就診，診斷為“急性小腦共濟(jì)失調(diào)”門診留觀治療至6月14日。2014年7月14日因“急性化膿性扁桃體炎”入住縣人民醫(yī)院住院治療，7月18日出院。2014年9月15日患兒因上呼吸道感染、熱性驚厥，9月18日出院，出院診斷。2014年10月3日因“皰疹性咽峽炎”收治縣人民醫(yī)院，10月7日出院。

2.應(yīng)急處置

2.1 VDPV病例醫(yī)學(xué)檢查與隔離

對(duì)病例進(jìn)行居家隔離，隔離期間全程醫(yī)學(xué)觀察，2015年1月14日省、市專家對(duì)患兒作了體格檢查：病例無殘留麻痹，四肢均能正常運(yùn)動(dòng)，肢體感覺無障礙，無病理反射，能正常行走。分別于2015年1月14、15、16日、1月20、21日、1月28日、29日分別采集7份糞便標(biāo)本，送江蘇省省疾控中心檢測(cè)，結(jié)果均為VDPV陰性。2015年1月29日為病例采集血液標(biāo)本，送至市蘇北人民醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行體液免疫功能檢測(cè)，IgG：3.23g/L，IgA：230mg/L，IgM：210mg/L，C3 為 750mg/L，C4為 110mg/L，均低于正常值。隔離期間，開展了對(duì)患者的咽喉分泌物、排泄物以及被污染的物品進(jìn)行了隨時(shí)消毒，并指導(dǎo)家長的日常消毒，隔離結(jié)束后，進(jìn)行了終末消毒工作。

2.2 密切接觸者以及周圍兒童的醫(yī)學(xué)觀察

對(duì)病毒病例的密切接觸者和患兒周圍5歲以下兒童和其家庭成員及處理過病例的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察35天，未發(fā)現(xiàn)異常。采集密切接觸者和病例周邊小區(qū)6周內(nèi)未接種過脊灰減毒活疫苗的5周歲以下兒童51份糞便標(biāo)本，1月26日送至省疾控中心檢測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果均為VDPV陰性。

2.3 接種率評(píng)估

2.3.1 兒童疫苗接種率 2015年1月14日，調(diào)查病例居住小區(qū)及周圍街道共92名5 歲以下兒童，結(jié)果顯示脊灰疫苗接種率100%；通過“江蘇省預(yù)防接種個(gè)案信息管理系統(tǒng)”分別統(tǒng)計(jì)患者所在鎮(zhèn)和全縣2012—2014年出生兒童脊灰疫苗接種率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果各劑次接種率均在99%以上。

2.3.2 脊灰疫苗免疫水平監(jiān)測(cè)情況 2015年2月開展脊灰疫苗免疫水平監(jiān)測(cè)，調(diào)查112名兒童血清，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型GMT分別為1：135.33、1：95.10、1:40.48；陽性率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為98.21%、100%、96.43%。

2.4 開展AFP病例主動(dòng)搜索

對(duì)全縣各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展2013-2014年AFP病例主動(dòng)搜索，報(bào)告AFP病例4例，無漏報(bào)AFP病例。

2.5 開展脊灰疫苗查漏補(bǔ)種工作

2015年1 至2月全縣范圍內(nèi)開展兩輪以查漏補(bǔ)種為主的脊髓灰質(zhì)炎疫苗免疫接種工作，第一輪，應(yīng)補(bǔ)種兒童1166人，實(shí)際補(bǔ)種兒童1148人，補(bǔ)種率為98.03%；第二輪應(yīng)補(bǔ)種兒童1175人，實(shí)際補(bǔ)種兒童1116人，補(bǔ)種率為94.97%。

3.討論與分析

3.1 結(jié)論

省級(jí)專家診斷小組根據(jù)患者預(yù)防接種等既史、臨床表現(xiàn)、國家脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患兒糞便樣本脊脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生株病毒等資料，診斷患者為疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒病例[1]，并依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》分級(jí)響應(yīng)規(guī)定，確定啟動(dòng)1V級(jí)脊灰相關(guān)事件的應(yīng)急響應(yīng)。

3.2 論證評(píng)估

2015年5月下旬組織專家進(jìn)行論證評(píng)估。

3.2.1 評(píng)估內(nèi)容 此次發(fā)現(xiàn)的VDPV病例為免疫功能低下者，經(jīng)過治療終止排毒狀態(tài)，全縣近3個(gè)月內(nèi)無新發(fā)病例；周圍健康兒童和監(jiān)測(cè)報(bào)告的其他AFP糞便標(biāo)本未分離到脊灰病毒；兒童OPV基礎(chǔ)免疫、加強(qiáng)免疫和強(qiáng)化免疫接種率均在95%以上；人群脊灰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型抗體陽性率均在95%以上，GMT也維持在較高水平；AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)靈敏有效，主動(dòng)搜索未發(fā)現(xiàn)類似病例；本次應(yīng)急免疫接種率高。

3.2.2 評(píng)估結(jié)論 未發(fā)現(xiàn)形成VDPV循環(huán)，所采取的應(yīng)急處置措施快速、有效，達(dá)到衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》的應(yīng)急響應(yīng)終止要求，建議應(yīng)急響應(yīng)終止。但由于人口流動(dòng)性大，兒童免疫功能低下者存在，依然存在發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎疫苗衍生病例或病毒病例的風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)維持無脊灰常規(guī)工作狀態(tài)。

3.3 體會(huì)與對(duì)策

3.3.1 本次事件發(fā)生后，在省疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)支持和科學(xué)指導(dǎo)下，我縣政府高度重視，科學(xué)決策，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立政府主導(dǎo)、多部門參與的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組織，衛(wèi)生部門制定應(yīng)急處置預(yù)案，各鎮(zhèn)政府、各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案，果斷采取綜合性防控措施，保證了本次應(yīng)急事件處置的圓滿成功。建議省市業(yè)務(wù)部門在常規(guī)工作中加強(qiáng)免疫水平和病毒監(jiān)測(cè)的多點(diǎn)性、及時(shí)性、敏感性，以便能及時(shí)準(zhǔn)確的為基層提供本地區(qū)的人群免疫水平和病毒流行情況[2]。

3.3.2 免疫缺陷可能VDPV重要危險(xiǎn)因素[2]，本次發(fā)生的病例既往病史和體液檢查都提示免疫功能低下，但縣、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開展細(xì)胞免疫和體液免疫檢測(cè)，鑒別診斷比較困難。建議強(qiáng)化縣級(jí)檢測(cè)能力建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層工作者對(duì)免疫功能低下知識(shí)水平和預(yù)防接種處置能力。

3.3.3 2016 年5月30日起，江蘇省將原先的原先4劑OPV的常規(guī)免疫程序轉(zhuǎn)變?yōu)?劑IPV和2劑OPV的序貫免疫程序，減少了OPV安全風(fēng)險(xiǎn)[3]；但要完全消除脊髓灰質(zhì)炎病毒傳播以及消滅脊髓灰質(zhì)炎，只有單獨(dú)使用IPV和完全停用任何形式的OPV才能實(shí)現(xiàn)[3]。在國家一類疫苗采購政策不變的情況下，建議加大宣傳力度，動(dòng)員群眾自愿用收費(fèi)的二類IPV替代免費(fèi)的一類OPV。