田進財 楊再超 趙存賽 海恒光

（銀川國龍醫(yī)院脊柱外科 寧夏 銀川 750001）

隨著老齡社會日益明顯，在老年人群中腰椎管狹窄癥（Lumbar stenosis）是最常引起腰腿疼的疾病。嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量及身心健康，此類患者常需手術(shù)治療，因為保守治療療效相對較差，并不能有效改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。然而對老年多節(jié)段腰椎管狹窄合并退變性腰椎側(cè)彎患者手術(shù)治療方案存在很大爭論。主要是對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、融合節(jié)段等爭議較多。我院對2016年4月—2017年12月收治多節(jié)段腰椎管狹窄老年患者38例，采用精準(zhǔn)減壓聯(lián)合局限性固定融合治療，臨床療效滿意?，F(xiàn)分析并報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男28例，女10例；平均年齡68歲（62～82歲）。從發(fā)病到就診時間6～120月。所有患者均采用嚴(yán)格保守治療，無效或者病情加重后再考慮手術(shù)治療。其中雙節(jié)段狹窄30例，三節(jié)段及以上者8例。

1.2 臨床表現(xiàn)及責(zé)任節(jié)段的確定

本組所有患者術(shù)前均有腰痛和下肢疼痛、麻木癥狀，伴有間歇性跛行26例，下肢放射痛12例。直腿抬高試驗及加強試驗陽性者17例。大腿外側(cè)感覺減退12例，小腿外側(cè)或足背外側(cè)感覺減退17例；單側(cè)肢體疼痛麻木23例，雙側(cè)下肢疼痛麻木者5例，馬尾神經(jīng)綜合征者4例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及前屈后伸位X線，CT檢查及MRI檢查，明確腰椎管狹窄程度、狹窄的性質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚情況、黃韌帶肥厚、椎間盤突出情況、脊柱穩(wěn)定程度等椎管狹窄征象。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，俯臥位，腹部懸空以降低腹壓。根據(jù)術(shù)前計劃的固定范圍初步確定切口的長度，后正中入路，暴露固定節(jié)段的雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突以及橫突。提拉棘突判斷相應(yīng)椎體間的穩(wěn)定性，再次確定固定范圍。根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果確定減壓融合節(jié)段 （責(zé)任節(jié)段），于融合節(jié)段內(nèi)各椎體置入椎弓根螺釘，根據(jù)椎管狹窄程度及單側(cè)肢體或者雙側(cè)肢體疼痛選擇單側(cè)或雙側(cè)椎管探查減壓，切除下關(guān)節(jié)突及增生的上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，神經(jīng)根管減壓。于融合節(jié)段牽開并保護硬膜囊及神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，清理椎間隙，包括軟骨終板，將填充自體碎骨的Cage一枚置入椎間隙。采用凹側(cè)撐開、凸側(cè)加壓及去旋轉(zhuǎn)技術(shù)，矯正脊柱冠狀面及矢狀面的失衡，C型臂X線機透視椎弓根釘及Cage位置是否良好，確定脊柱冠狀面及矢狀面的矯正屬于可以接受的范圍。再次仔細檢查減壓融合節(jié)段神經(jīng)根及硬膜囊，確定減壓徹底，術(shù)中電生理檢查提示未見異常。對側(cè)椎板及雙側(cè)橫突部分骨皮質(zhì)，創(chuàng)造植骨床，植入自體骨，若骨量缺乏，可植入適量的同種異體骨條。徹底沖洗止血后于兩側(cè)分別放置足夠直徑的引流管，依次逐層縫合。

2.討論

本研究通過對38例患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)本組患者均有明顯的神經(jīng)性間歇性跛行，部分腰椎管嚴(yán)重狹窄的患者會出現(xiàn)馬尾綜合征、下肢肌肉萎縮、足下垂等表現(xiàn)。這些患者經(jīng)過正規(guī)保守治療3～6月無效，或者出現(xiàn)腰腿疼明顯加重，嚴(yán)重影響生活。對于此類患者手術(shù)的主要目的在于緩解癥狀，恢復(fù)生活和工作的能力，而重建脊柱的穩(wěn)定和平衡不是主要目的，影像學(xué)上畸形的矯正不作為手術(shù)要求，但術(shù)前準(zhǔn)確評估手術(shù)范圍及“責(zé)任節(jié)段”是非常有必要的，以達到最理想的手術(shù)效果與手術(shù)安全[1]。

對于老年多節(jié)段腰椎管狹窄患者，手術(shù)治療的目的是神經(jīng)的徹底減壓和松解，緩解下肢癥狀，恢復(fù)腰椎曲度和運動節(jié)段的穩(wěn)定性，確?；颊叩倪h期療效。因此術(shù)前根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，明確產(chǎn)生腰腿疼的“責(zé)任”節(jié)段與“責(zé)任”部位，術(shù)中進行充分神經(jīng)減壓[2]。在本組38例病例中，根據(jù)術(shù)前對責(zé)任節(jié)段的確定均采用精準(zhǔn)減壓聯(lián)合局限固定融合。本組病例均采用精準(zhǔn)減壓責(zé)任節(jié)段聯(lián)合局限性固定融合治療多節(jié)段腰椎管狹窄。與傳統(tǒng)長節(jié)段固定融合手術(shù)相比，精準(zhǔn)減壓、聯(lián)合局限固定融合手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、出血量少、手術(shù)中手術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，有效的避免了因手術(shù)時間長、出血多造成患者耐受性差、創(chuàng)傷大，有利于圍手術(shù)期康復(fù)，療效滿意。