朱慧鋒 代燎原 李良文 袁慧敏 張浩 馬曉飛 王珠美 程美

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 浙江 杭州 311121）

靜脈血栓栓塞癥[1-3]（denous thromboembolism，VTE）分為深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT，國外發(fā)病率約為1%）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE，發(fā)病率約為0.5%）兩種。在中國，VTE發(fā)病率呈上升趨勢。相比國外，國內(nèi)對于此類疾病的認(rèn)識及重視程度不足。對于出現(xiàn)無癥狀靜脈血栓時，缺乏預(yù)防措施通常會造成嚴(yán)重的后果[4]。尤其在基層醫(yī)院，醫(yī)護人員缺乏對VTE預(yù)防的知識，未對其危害性有足夠的認(rèn)識，給患者帶來了巨大的痛苦，部分造成了嚴(yán)重后果甚至死亡，導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟損失和社會負(fù)擔(dān)。我院自2016年1月—2017年12月，在轄區(qū)醫(yī)院推廣骨科大手術(shù)（全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折）深靜脈血栓預(yù)防技術(shù)，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益現(xiàn)總結(jié)如下。

1.技術(shù)推廣實施方案和計劃

根據(jù)目標(biāo)要求，制定推廣流程；成立技術(shù)推廣專家指導(dǎo)小組，培訓(xùn)技術(shù)骨干，指導(dǎo)工作；組織專家舉辦培訓(xùn)班，對有關(guān)人員進行技術(shù)培訓(xùn)和推廣。

2.技術(shù)推廣范圍與對象

轄區(qū)醫(yī)院參加培訓(xùn)醫(yī)師10名，培訓(xùn)后掌握骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防技術(shù)。舉辦培訓(xùn)班和專家授課等形式推廣此技術(shù)。共舉辦集中培訓(xùn)5次，專家巡回講課21次。建立微信群，定期發(fā)表技術(shù)推廣、相關(guān)治療、國際新進展等信息，反饋治療療效、推廣效果、并發(fā)癥等。對技術(shù)推廣單位內(nèi)120名骨科大手術(shù)后患者應(yīng)用該項技術(shù)，年齡60～84歲，男女比例為3:5。

3.技術(shù)實施方案

3.1 VTE預(yù)防技術(shù)實施方案

3.1.1 基本預(yù)防措施：術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作；規(guī)范運用止血帶；向患者及家屬宣傳靜脈血栓知識，積極早期主動、被動活動；適度補液及飲水，避免血液黏度增加等。

3.1.2 物理預(yù)防措施：使用器械加速靜脈回流，如足底靜脈泵、彈力襪等，降低術(shù)后DVT發(fā)生率。物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，療效會更加顯著。對于充血性心力衰竭、血栓性靜脈炎、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化、缺血性血管病等患者禁用。

3.1.3 藥物預(yù)防措施：應(yīng)權(quán)衡出血風(fēng)險與血栓形成的關(guān)系。低分子肝素（Low Molecular Heparin，LWMH）：高生物利用率，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。維生素K拮抗劑：需數(shù)天才能達(dá)到有效藥物濃度，需監(jiān)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)用藥?；沁_(dá)肝癸鈉：療效確切，其安全性與依諾肝素相似。

3.1.4 從年齡、手術(shù)時間（手術(shù)時間以30min為界限分為大、小手術(shù)）及危險因素（VTE病史、腫瘤、肥胖等）行DVT預(yù)防分級。低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，未合并危險因素，建議行物理預(yù)防即可。中危：年齡40～60歲，大手術(shù)，不伴危險因素；或小手術(shù)合并危險因素，推薦LWMH≤3400U/d。高危：小手術(shù)，年齡60歲以上或合并危險因素患者；大手術(shù)，年齡40～60歲或有危險因素者，推薦LWMH＞3400U/d。極高危：有多重危險因素或人工關(guān)節(jié)置換、髖部骨折患者，推薦LWMH＞3400U/d，使用時間3d以上。

3.1.5 DVT開始預(yù)防的時間和時限：文獻報道，大手術(shù)VTE發(fā)生的高發(fā)期是術(shù)后12～24h，手術(shù)前后越早開始抗凝，抗凝療效越顯著，但同時應(yīng)規(guī)避出血風(fēng)險的增加。手術(shù)后凝血系統(tǒng)被激活可持續(xù)4周，術(shù)后發(fā)生DVT風(fēng)險可持續(xù)3個月。目前預(yù)防DVT的時間應(yīng)不低于10d，人工關(guān)節(jié)置換患者可延長至28～35d。

3.2 存在的風(fēng)險

（1）藥物應(yīng)用后造成機體出血；（2）抗凝治療后血栓栓塞仍復(fù)發(fā)；（3）下腔靜脈濾器應(yīng)用風(fēng)險與并發(fā)癥，如切口感染，濾網(wǎng)脫落，肺、腦、肢體血栓；（4）不恰當(dāng)?shù)闹苿蛹盎顒赢惓?dǎo)致血栓形成或脫落造成栓塞。

4.推廣效果跟蹤評估

轄區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師參加培訓(xùn)率達(dá)到90%及考核合格率90%。鄉(xiāng)技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率及技術(shù)應(yīng)用率分布為70%、80%。推廣區(qū)域內(nèi)該適宜技術(shù)的自意選擇率及綜合滿意度達(dá)到80%。推廣后此技術(shù)推廣區(qū)域內(nèi)影響甚大，推廣期間內(nèi)技術(shù)影響到區(qū)域內(nèi)非推廣衛(wèi)生機構(gòu)。推廣單位年門診量呈正增長，約為10%，并且推廣參與衛(wèi)計人員80%以上接受學(xué)歷提升教育。

5.不良事件監(jiān)測

自2010年3月開始，項目組在本院骨科住院及門診對527例患者進行針對性的下肢深靜脈血栓預(yù)防，及時篩查高?；颊?，對已經(jīng)形成的17例血栓患者除2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查與治療外，其余15例進行溶栓治療，無不良并發(fā)癥，取得了較好的社會效益與經(jīng)濟效益。

6.總結(jié)

6.1 適宜技術(shù)的優(yōu)勢

該技術(shù)推廣有應(yīng)用效果好、開展環(huán)境好及開展前景好的優(yōu)勢。應(yīng)用效果好：2年內(nèi)技術(shù)影響區(qū)域內(nèi)非推廣衛(wèi)生機構(gòu)，推廣單位門診量年增長≥10%，帶來社會效益及經(jīng)濟效益。開展環(huán)境好：技術(shù)推廣過程中，對于基層醫(yī)院設(shè)備要求低，設(shè)備價格低，易操作，且有效降低深靜脈血栓形成概率，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，現(xiàn)有的醫(yī)療條件足以支撐該技術(shù)的大范圍推廣。開展前景好：基層醫(yī)院醫(yī)生多次參加了培訓(xùn)及各種途徑的學(xué)習(xí)，理論實踐相結(jié)合，既加深該病的認(rèn)識，提高業(yè)務(wù)水平，又提高積極性，服務(wù)質(zhì)量有所提升，加深了醫(yī)患之間信任度。從而，病人對基層醫(yī)院認(rèn)識有所改觀，減輕上級醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)。充分體現(xiàn)該技術(shù)推廣的現(xiàn)實意義及廣闊前景。

6.2 基層適宜技術(shù)推廣中遇到的問題

適宜技術(shù)[5,6]現(xiàn)有的體制建設(shè)和管理機制未能健全，基層醫(yī)院普遍存在著衛(wèi)生人才缺乏、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)備差、群眾生活艱苦、政府宣傳力度及領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足等因素客觀上影響了適宜技術(shù)的被接受能力和推廣影響度?，F(xiàn)今我國的基層衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣面臨著缺乏一套規(guī)范化制度體系指導(dǎo)的現(xiàn)狀，這將增加適宜技術(shù)推廣發(fā)展的盲目性及不規(guī)范性，制約適宜技術(shù)的發(fā)展[7]。

6.3 探究適宜技術(shù)推廣機制及模式

適宜技術(shù)的推廣需要規(guī)范化、系統(tǒng)化，加強體制建設(shè)是關(guān)鍵，缺乏相應(yīng)的體制建設(shè)將會阻礙我國適宜技術(shù)發(fā)展。筆者認(rèn)為初步有以下三方面。

一是充分發(fā)揮政府的作用，以政府為主導(dǎo)，多學(xué)科、多部門共同參與，各學(xué)科部門分工及互相協(xié)作完成適宜技術(shù)的推廣。二是建立管理機制，制定獎勵激勵制度，明確推廣途徑，規(guī)定公立醫(yī)院參與進來，調(diào)動參與人員積極性、責(zé)任感來推動適宜技術(shù)的推廣。有研究指出，未能建立有效的管理機制將會阻礙甚至不可能促進適宜技術(shù)的推廣。因此，建立管理機制，制定推廣工作計劃，統(tǒng)籌布局，完善推廣過程中技術(shù)人員、資金等條件的配備，鼓勵基層衛(wèi)計人員進一步深造，對于適宜技術(shù)的推廣具有重要的意義。三是在推廣過程中，推廣區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)（農(nóng)）保政策改革，在一定程度上緩解看病貴問題，有利于技術(shù)的推廣，又能體現(xiàn)推廣此類適宜技術(shù)所取得的社會公益性。