葉信海

面癱起源于多種疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的面神經(jīng)損害，原因包括先天性和獲得性。晚期面癱患者除了眼閉合不全、口角活動無力和鼻道阻塞等功能受損外，還遭受異常面容等毀滅性的心理打擊。晚期面癱修復(fù)的治療目標(biāo)在于重建面部平衡對稱，恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)運動。然而，由于受制于許多因素包括面癱持續(xù)時間、肌肉運動終板變形的程度、伴發(fā)的中樞神經(jīng)損害以及患者的預(yù)期，晚期面癱修復(fù)手術(shù)一直是神經(jīng)外科、耳鼻喉科和整形外科醫(yī)師案頭上最具挑戰(zhàn)性的課題。“晚期面癱修復(fù)的臨床研究進(jìn)展”一文從面神經(jīng)損傷評估分類和記錄、面部修復(fù)的不同方法及發(fā)展方向進(jìn)行了綜述，并重點闡述了雙重支配模式的游離肌肉移植方法。

1 面神經(jīng)損傷的分類與評估

文中詳細(xì)總結(jié)了晚期面癱的評估方法，包括從圖像學(xué)和功能評估的角度進(jìn)行介紹，這些方法的出發(fā)點都是期待與臨床治療手段的匹配，以方便應(yīng)用。House-Brackmann分級法是美國耳鼻咽喉頭頸外科推薦使用的分級系統(tǒng)，適合評估不完全性面癱，在特發(fā)性面癱和聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后面癱的評價使用較廣，但是對評估晚期完全性面癱是不足的。盡管多種替代如Sunnybrook量表或更新House-Brackmann2.0法提出，希望更為準(zhǔn)確和全面評價面神經(jīng)損傷和修復(fù)效果，但至今尚無一種分類被廣泛認(rèn)可。

此外，除綜述涉及的方法之外，面神經(jīng)肌電圖在設(shè)計面部修復(fù)方法時決定是否進(jìn)行神經(jīng)替代修復(fù)或聯(lián)合肌肉移植也很重要。一旦發(fā)現(xiàn)肌纖電位，則確認(rèn)運動終板完整，故僅需神經(jīng)性修復(fù)，否則應(yīng)采用聯(lián)合肌肉移植等其他修復(fù)方法。

2 晚期面癱的治療方法

功能和外觀是面癱修復(fù)的2個重要評價指標(biāo)。該文從晚期面癱的主要幾種治療方法進(jìn)行了綜述概括。從面部整體治療的臨床實際來看，主要分為面部上1/3的修復(fù)和面部下2/3的處理，簡言之即眼閉合和現(xiàn)笑容。

2.1 面部上1/3的修復(fù) 眼閉合的過程包含眉毛、上眼瞼和下眼瞼的處理。糾正眉毛下垂的方法常采用面中上提和直接眉毛上提。近來內(nèi)鏡法抬眉或可降解眉毛固定裝置，越來越得到臨床醫(yī)師和患者的青睞。上眼瞼插入假體是用來避免角膜暴露的最常見方法，金片植入在國內(nèi)外應(yīng)用較多，精確的植入體設(shè)計和微創(chuàng)化外科技術(shù)是保證眼閉合的重要保障。下眼瞼緊固可糾正下眼瞼外翻，提高下瞼接觸眼球的貼合度。常用方法可選擇瞼板剝脫聯(lián)合瞼中楔形切除，或應(yīng)用肌腱懸吊。

2.2 面部下2/3的修復(fù) 綜述詳細(xì)總結(jié)的手術(shù)方法主要集中在這一部分。如文中所言，面部下2/3治療的最終目的是恢復(fù)笑容，使患側(cè)面肌產(chǎn)生對稱性的模仿運動。

既往常用的舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)、副神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)、膈神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)或舌下神經(jīng)-面神經(jīng)移植術(shù)因為術(shù)后繼發(fā)性功能代償缺陷以及潛在的聯(lián)帶運動等常見缺點，目前在晚期面癱逐漸減少使用。對于超過2年的晚期完全性面癱，最傾向的手術(shù)目前共識是咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)，具有活性的面肌運動終板是上述神經(jīng)替代手術(shù)的必要條件。

當(dāng)不適合單純神經(jīng)替代時，肌肉移植(移位)手術(shù)最為重要，因為這類手術(shù)操作便捷，避免了復(fù)雜的顯微外科過程，且能聯(lián)合面神經(jīng)移植或神經(jīng)替代手術(shù)。局部肌肉移位在晚期面癱嘴部動態(tài)重建優(yōu)勢明顯，相比較咬肌，顳肌轉(zhuǎn)位在長度、牽引方向和收縮力等方面更具優(yōu)勢。靜態(tài)懸吊方法盡管劃歸為非動力性手術(shù)，但可提供永久性形態(tài)支持，可為等待面肌神經(jīng)再支配的恢復(fù)期提供有力的支持。

晚期面癱發(fā)生后，喪失可利用的面神經(jīng)和表情肌肉組織后，要達(dá)到更為協(xié)調(diào)和精細(xì)化的表情和笑容，帶神經(jīng)支配的游離肌肉移植術(shù)是近年來的主要進(jìn)展，文中所提的跨面神經(jīng)移植和咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)進(jìn)行雙受神經(jīng)支配的游離股薄肌移植術(shù)是最大熱點。手術(shù)1期或2期完成，均有據(jù)可查。過去認(rèn)為的肌肉纖維萎縮最終形成異位無功能終板，實驗研究發(fā)現(xiàn)去神經(jīng)支配的骨骼肌具有直接肌肉神經(jīng)化的能力。通過電子顯微鏡的研究發(fā)現(xiàn)，長期失神經(jīng)支配的面部肌肉在失支配后20～30年仍有肌肉纖維，相比其他骨骼肌，面部肌肉在去神經(jīng)支配后存活更久。因此，有學(xué)者建議通過1期手術(shù)直接神經(jīng)化修復(fù)晚期面癱，但進(jìn)一步的應(yīng)用還需要開展多中心、大宗病例的長期臨床研究。

該文從晚期面癱的評估、面神經(jīng)損傷分級、面部修復(fù)的不同手術(shù)方法等方面進(jìn)行了詳細(xì)綜述，介紹了神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等面部康復(fù)技術(shù)、化學(xué)去神經(jīng)化在治療聯(lián)帶運動中的進(jìn)展，以及可植入式生物工程裝置和3D打印組織工程技術(shù)等未來的供選方法。隨著評估方法的精細(xì)，修復(fù)治療手段的豐富，精確化、個性化面部修復(fù)晚期面癱將是該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。