畢乃貴 張曉軍 劉秉仁 蘇波

作者單位：710010 陜西西安，西安航天總醫(yī)院脊柱外科

Pilon骨折是脛骨遠端復雜骨折，骨折錯位嚴重，軟組織挫傷重，臨床治療措施多樣，手術并發(fā)癥多，術后功能恢復差，是踝關節(jié)骨折中較難處理的骨折。Pilon骨折多為高能量損傷所致，多為開放骨折，臨床預后更差，致殘率較高，我科自2012年1月～2016年5月共收治開放Pilon骨折42例，采用延期切開復位內固定治療方式，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1月～2016年5月收治的42例開放Pilon骨折患者，其中男26例，女16例；年齡21～68歲，平均（38±3.5）歲；左側24例，右側18例；合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型 9例，Ⅲ型27例；按Gustilo開放骨折分型[2]：Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度4例；車禍傷14例，高處墜落傷22例，重物壓傷6例。42例開放性骨折，一期均行傷口清創(chuàng)縫合，其中38例清創(chuàng)術后給予跟骨結節(jié)骨牽引，4例行超關節(jié)外固定架固定。術后給予消腫、抗炎等對癥治療，二期行Pilon骨折切開復位內固定術，受傷到二次手術時間為傷后7～14d，平均（8.5±2.0）d。

1.2 手術方式 42例開放Pilon骨折均采用分期治療措施，一期行外傷傷口清創(chuàng)縫合、血管、神經探查，對Gustilo分型中Ⅰ～Ⅱ型清創(chuàng)的同時行跟骨結節(jié)骨牽引，Ⅲ型采用超關節(jié)外固定架固定，固定踝關節(jié)于功能位。術后給予抗生素預防感染及消腫等對癥治療，定期換藥，觀察傷口及軟組織消腫情況。對傷后出現(xiàn)的張力性水泡定期換藥，清理水泡內積液，凡士林紗布覆蓋。待軟組織條件改善、踝關節(jié)腫脹消退后，二期行腓骨及脛骨骨折切開復位內固定[3]。二期手術時，如存在腓骨骨折，先行腓骨骨折解剖復位并固定，恢復腓骨的長度，切口通常采用腓骨后外側切口，選取腓骨遠端解剖板、管型鈦板或重建鈦板固定。脛骨遠端骨折手術切口根據(jù)骨折的情況選取脛骨遠端前內側及前外側擴大切口，手術切口時兼顧外傷傷口，必要時將外傷傷口擴大，如有腓骨骨折均先行腓骨骨折解剖復位固定，恢復腓骨長度，手術切口選擇腓骨后外側入路，采用腓骨遠端解剖板、管型鈦板或重建鈦板固定。再處理脛骨遠端干骺端骨折，Pilon骨折的脛骨干骺端及關節(jié)面根據(jù)受傷機制，手術切口可選擇脛骨遠端前內側或前外側擴大切口，兼顧外傷傷口情況順延，必要時將外傷傷口擴大，再次開放外傷傷口，按清創(chuàng)原則再次沖洗，避免感染，脛腓骨兩切口間皮橋至少寬7cm。內植物選擇：采用脛骨遠端L型鎖定解剖板34例，脛骨遠端內側解剖板8例。對于關節(jié)面及干骺端缺損，如缺損較大，首選自體骨植骨，如缺損較小，可采用同種異體骨，本組采用自體骨移植14例，同種異體骨移植18例。固定完成后C型臂透視確認關節(jié)復位情況，活動踝關節(jié)檢查固定情況。

1.3 術后處理 術后傷口放置引流管1枚，根據(jù)引流情況術后24～48h拔出引流管，術后給予抬高患肢、預防感染、消腫及預防深靜脈血栓等對癥處理，術后第2天行足趾屈伸功能鍛煉，2周后行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后4周拄雙拐不負重功能鍛煉，術后2月根據(jù)骨折愈合情況逐步負重行走。

1.4 效果評價 骨折術后放射學評價采用Burwell-Charnley放射學評價標準[4]，踝關節(jié)功能恢復情況采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分標準[5]進行評估。AOFAS評分指標包括有無疼痛、步態(tài)、踝關節(jié)功能活動范圍、對線等方面，評分：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50分為差。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間為90～135min，平均108min；術中出血量為110～135ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.8個月。

2.2 放射學評價 依據(jù)Burwell-Charnley放射學評價標準，在Pacs影像工作站上判定關節(jié)面復位質量，其中：解剖復位33例，復位較好4例，復位一般5例。術后無踝關節(jié)力線不佳及內植物進入關節(jié)情況發(fā)生。

2.3 功能評價 42例患者中除2例出現(xiàn)骨折延遲愈合外，其余患者骨折均在3～9個月愈合，根據(jù)AOFAS評分進行功能評價，術后6月優(yōu)14例，良18例，可8例，差2例，優(yōu)良率為76.2%，術后12個月AOFAS評分69～100分，中位評分88.0分。

3 討論

開放Pilon骨折多為高能量暴力所致的脛骨下端干骺端骨折，常合并腓骨骨折，骨折損傷重，軟組織并發(fā)癥多，一期清創(chuàng)加骨折復位內固定常導致皮膚壞死、感染及骨髓炎等并發(fā)癥。近期有文獻報道，分期手術治療開放Pilon骨折取得了不錯的臨床效果[6]。分期手術治療Pilon骨折在臨床工作中越來越受重視。

3.1 分期治療的優(yōu)勢 開放Pilon骨折常合并嚴重的軟組織損傷，如一期手術治療，雖能取得骨折的解剖復位，但進一步加重了軟組織的損傷，勢必造成皮膚壞死，鋼板及骨質外露，長時間外露易導致傷口感染及骨折不愈合，嚴重者甚至導致骨髓炎的發(fā)生。延期治療，首先將外傷傷口縫合，跟骨牽引或超關節(jié)外固定架固定，維持踝關節(jié)的力線，有利于保護軟組織、血管、神經的二次損傷，降低患者傷后的應激反應，利于消腫，待軟組織情況好轉后，二期行骨折切開復位內固定術，對手術的復位影響及踝關節(jié)的功能恢復無影響，反而利于患者術后的快速康復，我們采用分期治療的措施，踝關節(jié)術后功能恢復優(yōu)良率達到76.2%，遠高于文獻報道的優(yōu)良率。

3.2 手術時機的選擇 開放性Pilon骨折軟組織損傷重，如何選擇手術時機是手術成敗的關鍵。傷后3～5d，踝關節(jié)軟組織進一步腫脹，如此時進行手術，勢必加重軟組織的二次損傷，造成皮膚壞死等并發(fā)癥。如傷后超過2周后行手術治療，骨折周圍肉芽組織粘連重，對骨折復位及固定影響較大，如患者存在骨質疏松，對復位的質量及要求更高，手術效果較差。因此，如何選取手術時機是保證手術效果的重要措施之一[7]。我們通過42例病例發(fā)現(xiàn)，適當推遲至傷后7～14d，踝關節(jié)腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶及骨折區(qū)張力性水皰愈合，此時手術并發(fā)癥最少，手術效果最佳。

3.3 手術中應注意的問題 ①手術切口的設計：由于是開放骨折，受傷時傷口不定，首次清創(chuàng)在保證清創(chuàng)徹底的情況下，盡量不要擴大傷口和創(chuàng)面，為二期手術切口設計提供保障。二期手術切口首先根據(jù)骨折塊的范圍及移位情況，確定是前內側切口還是前外側切口，切口之間皮橋至少7cm，切開時盡量避免軟組織剝離，保證皮膚切口與深部軟組織切口一致，盡量不損害皮膚及軟組織血運。②術中復位技巧，由于踝關節(jié)遠端解剖的特殊，如存在腓骨骨折，需要復位固定，二期手術中首先行腓骨骨折固定，恢復踝關節(jié)的長度，再行脛骨遠端骨折塊的固定。Pilon骨折中重建脛骨遠端關節(jié)面的重點是內踝、前外側和后唇三個主要骨折塊復位，復位順序按照從外向內、由后及前的順序進行，復位關節(jié)面以距骨頂為參照，通過牽引、撬撥復位，力爭達到解剖復位。③骨折區(qū)骨缺損的處理，我們術中根據(jù)骨折缺損的大小決定采用自體骨還是同種異體骨，消滅死腔，減少感染機會，促進骨折愈合。本組有32例術中植骨，選用自體髂骨或同種異體骨移植，骨折均一期愈合。

總之，分步延期治療開放Pilon骨折，有效的避免了軟組織的二次損傷，提高了軟組織對手術創(chuàng)傷的應激能力，二期骨折復位內固定具有并發(fā)癥少，骨折愈合率高，功能恢復滿意等優(yōu)點，在臨床工作中值得推廣。