姚安龍 全竹富（通訊作者）

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所 江蘇 南京 210009）

（2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所肝膽外科 江蘇 南京 210009）

在臨床多年研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)脾切除術(shù)，雖然會(huì)對(duì)門脈的高壓力有所降低，但是脾臟始終作為臨床中的關(guān)鍵器官，事關(guān)免疫力及造血細(xì)胞功能，單純脾臟切除并未可以解決該疾病，同時(shí)還會(huì)引發(fā)感染、免疫力下降等情況，由此我們應(yīng)當(dāng)考慮其他有關(guān)問題。在本人多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，對(duì)近些年原發(fā)性肝癌伴脾亢行外科與介入治療進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1.肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者行肝脾聯(lián)合切除術(shù)

截止至目前，臨床中行脾臟切除術(shù)始終作為對(duì)肝癌治療的最好方法，但是此種方法應(yīng)當(dāng)確保治療時(shí)間的最佳化。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，我們發(fā)現(xiàn)肝臟并未存在禁區(qū)的可能性，因此針對(duì)肝硬化該病的臨床治療，首選脾臟切除術(shù)從而提升機(jī)體血小板數(shù)量及能力，也提高了患者的手術(shù)治療安全性指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)避免術(shù)后出血情況。相關(guān)研究結(jié)果表明，部分患者在完成手術(shù)治療后，體內(nèi)白細(xì)胞及血小板均恢復(fù)正常。但也有相關(guān)研究指出，在行脾臟切除術(shù)后存在靜脈出血情況，對(duì)此臨床中還并未找到適合的處理措施。而隨著近些年肝癌外科手術(shù)治療研究的普遍開展，針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)本的臨床觀察，李曙光[1]等學(xué)者認(rèn)為，在行脾臟切除術(shù)后，會(huì)對(duì)患者的機(jī)體防御功能造成破壞，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此并不主張切除術(shù)。

2.肝脾雙介入治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)

2.1 肝脾雙向性介入治療

肝脾雙向性介入治療存在一定的科學(xué)理論基礎(chǔ)，存在多年臨床研究證明，此種臨床治療方法較為可行，由于人體機(jī)體呢的肝臟存在正常血液在運(yùn)輸過程中，通常均來源于門靜脈，由此也表明了肝脾手術(shù)治療并不會(huì)對(duì)患者輸血造成影響，同時(shí)也對(duì)機(jī)體的供血來源加以切斷。肝動(dòng)脈灌注術(shù)在臨床中作為能夠阻斷患者的身體末端血管，從而有效達(dá)到停止肝臟營養(yǎng)輸送的治療目的，外科治療動(dòng)脈結(jié)扎主要是停止末梢出血，兩種外科治療術(shù)存在一定差異。經(jīng)導(dǎo)管選擇性插入肝動(dòng)脈灌注藥物治療，注入腫瘤新生血管內(nèi)，從而阻斷機(jī)體對(duì)腫瘤的血液供給；同時(shí)化療藥物則能夠緩慢釋放，誘導(dǎo)患者腫瘤細(xì)胞凋亡，推進(jìn)患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞壞死?；颊叽嬖谄⑴K腫大表明患者的脾功能亢進(jìn)，而此種情況下患者的體內(nèi)血細(xì)胞則會(huì)存在明顯下降情況，削弱患者的機(jī)體抵抗力。對(duì)此為了能夠有效提升患者的生命質(zhì)量，通過針對(duì)患者予以針對(duì)性介入治療，實(shí)施雙向介入治療能夠有效提升患者機(jī)體免疫力，同時(shí)還能夠增加患者機(jī)體血細(xì)胞數(shù)量及門靜脈高壓。由此應(yīng)當(dāng)在治療過程中，密切控制關(guān)注藥量避免對(duì)患者脾臟造成較大壓力，實(shí)現(xiàn)有效臨床藥物控制。

部分行脾栓塞術(shù)治療的患者，則會(huì)出現(xiàn)脾動(dòng)脈注入減少靜脈血流量，對(duì)此應(yīng)當(dāng)減少對(duì)門靜脈的化療藥物灌注，從而降低門靜脈壓減緩患者的脾臟瘀血、消化道出血情況。通過有效合理控制患者的門靜脈血流量，能夠減緩患者的門靜脈高壓，控制患者的靜脈曲張出血量。對(duì)此臨床中滕紅, 趙張平, 徐興明,等學(xué)者表明[2]，應(yīng)當(dāng)針對(duì)原發(fā)性肝癌伴脾亢患者，行部分脾臟切除術(shù)，待患者術(shù)后身體恢復(fù)3周～4周之后，恢復(fù)正常之后行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療，但是應(yīng)當(dāng)注意在治療過程中部分腫瘤存在轉(zhuǎn)移情況，最終導(dǎo)致丟失臨床介入治療機(jī)會(huì)。

原發(fā)性肝癌伴脾亢患者行雙介入治療，不僅能夠有效實(shí)現(xiàn)腫瘤治療，同時(shí)還能夠?qū)﹂T靜脈高壓情況有所緩解，從而控制患者的靜脈曲張情況，減少消化道出血癥狀的發(fā)生率。除此之外由于患者的脾功能過于亢進(jìn)，白細(xì)胞及血小板降低也相對(duì)較為明顯，由此化療藥物抑制患者骨髓造血細(xì)胞，會(huì)進(jìn)一步損傷患者的免疫細(xì)胞。通過對(duì)患者行肝脾雙介入治療，患者在術(shù)后的白細(xì)胞及血小板指標(biāo)水平，不僅有所下降反而出現(xiàn)上升情況，從而有效提升了患者的機(jī)體免疫功能。脾亢容易會(huì)逐一減少患者體內(nèi)的血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞。在行PSE術(shù)后存在較強(qiáng)敏感性的就是白細(xì)胞，通常會(huì)在患者術(shù)后24～48h之內(nèi)逐步升高超出正常指標(biāo)范圍。在術(shù)后1～3天血小板指標(biāo)逐漸升高，在術(shù)后3個(gè)月患者體內(nèi)紅細(xì)胞逐步正常。血小板及白細(xì)胞基于栓塞1年后仍然會(huì)存在明顯升高趨勢，且升高時(shí)間能夠高達(dá)5年。

2.2 雙介入治療中的具體栓塞面積、材料，以及所需注意的有關(guān)事項(xiàng)

患者機(jī)體內(nèi)部的免疫細(xì)胞均源于脾臟，對(duì)患者機(jī)體起到了尤為關(guān)鍵的作用，且脾臟的質(zhì)量好壞更是直接對(duì)患者機(jī)體免疫力造成影響。對(duì)此在手術(shù)治療過程中應(yīng)當(dāng)避免對(duì)脾臟的免疫功能造成損壞，盡可能減少手術(shù)操作范圍。同時(shí)在栓塞過程中的具體使用材料，包括了彈簧圈、硅橡膠、組合粘合劑IBC等，但是整天成本相對(duì)較高，取得了較好的臨床療效。在臨床中均較少運(yùn)用。通過使用無水乙醇、PVA顆粒栓塞術(shù)形成較重的術(shù)后疼痛癥狀，同時(shí)也限制了具體的使用功能。徐國輝, 徐宗全, 周存才,等學(xué)者[3]在研究中，通過借助手術(shù)絲線及明膠海綿顆粒完成脾栓塞術(shù)操作，取得了有效的脾段栓塞及紅髓區(qū)栓塞成效。但是也有部分臨床研究表明，雖然部分脾栓賽治療有效減少了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，但是仍然會(huì)存在嚴(yán)重的死亡情況，對(duì)此應(yīng)當(dāng)重視患者的治療禁忌癥及適應(yīng)癥，確保治療的積極針對(duì)性。

3.結(jié)語

肝脾雙向治療在臨床中能夠取得顯著的臨床療效，但是也存在了較高的疾病復(fù)發(fā)率，對(duì)此應(yīng)當(dāng)在切除患者病灶之后，重視觀察患者體內(nèi)的細(xì)微病灶，確保手術(shù)治療的時(shí)間最佳。也要考慮基于其他治療方法的有效性和缺陷性，基于其他角度完成對(duì)患者的腫瘤消除治療，但是為了能夠最大化緩解患者的痛苦還需要展開進(jìn)一步的臨床研究。