謝潔

（武警重慶總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 重慶 400061）

糖尿病腎?。―N）的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，甚至危及患者生命[1]。國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者試圖通過(guò)開展研究來(lái)找到糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制，以期為糖尿病腎病的治療提供理論支持[2]。但由于糖尿病腎病的病因十分復(fù)雜，因此對(duì)于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制目前仍無(wú)統(tǒng)一定論。本文就對(duì)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制和診療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制

1.1 糖代謝異常

在對(duì)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制開展研究時(shí)，患者機(jī)體腎臟所受高血糖的影響屬于研究重點(diǎn)。有學(xué)者試圖通過(guò)對(duì)有效的醛糖還原酶抑制劑進(jìn)行尋找，從而使多元醇通路代謝得以減輕，由此使得糖尿病腎病的發(fā)生得以減輕或阻斷。而醛糖還原酶抑制劑的生成所受影響包括以下幾方面：（1）醛糖還原酶抑制劑的生成速率和機(jī)體的血糖濃度存在著明顯的關(guān)聯(lián)；（2）代謝產(chǎn)物量的多少是由蛋白質(zhì)和高濃度糖的接觸時(shí)間來(lái)決定；（3）蛋白質(zhì)具備越長(zhǎng)的半衰期，就會(huì)導(dǎo)致非酶糖化物積聚量越多[3]。當(dāng)機(jī)體內(nèi)的血糖水平較高時(shí)，機(jī)體蛋白激酶C得以激活[4]，從而導(dǎo)致機(jī)體血管所具備的收縮能力發(fā)生變化。

1.2 腎臟血流動(dòng)力學(xué)

在糖尿病的早期階段，腎小球高濾過(guò)就可能在患者的機(jī)體中出現(xiàn)，有資料顯示，在早期糖尿病患者中，有10%～17%的患者存在腎小球?yàn)V過(guò)率增加的情況[5]。通過(guò)應(yīng)用微穿刺技術(shù)，對(duì)大量不同類型的糖尿病腎病模型開展穿刺，探究腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變情況，最終結(jié)果顯示導(dǎo)致糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過(guò)率得以增加的主要原因?yàn)槟I內(nèi)血管阻力，從而使得單個(gè)腎單位血漿流量得以增加所致。

1.3 基因?qū)W研究

在糖尿病腎病的發(fā)病過(guò)程中，基因背景發(fā)揮的作用十分重要，在出現(xiàn)糖尿病的患者中，并不是全部的患者均會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，同時(shí)糖尿病腎病的發(fā)生還呈現(xiàn)出家庭聚集的情況。而在部分具備高血壓家族史的糖尿病患者中，其發(fā)生糖尿病腎病的機(jī)率也比不具備高血壓家族史的糖尿病患者更高。

2.糖尿病腎病的診斷方法

臨床上在糖尿病患者發(fā)生腎病之前（1～3期）就對(duì)患者的糖尿病腎病進(jìn)行有效診斷，才能稱之為糖尿病腎病早期診斷。

2.1 尿微量白蛋白檢查

對(duì)早期腎病進(jìn)行診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為尿微量白蛋白檢查，通常情況下，6個(gè)月內(nèi)開展尿液檢查，尿蛋白排泄率達(dá)到20～200μg/min的次數(shù)為2～3次，同時(shí)對(duì)其它可能導(dǎo)致尿蛋白排泄率異常的因素進(jìn)行排除后，才能對(duì)早期糖尿病腎病進(jìn)行確診。目前臨床上主要采取三種微量白蛋白尿篩查方法：（1）留取患者的尿液，尿液采集時(shí)間不受時(shí)間限制，對(duì)白蛋白以及肌酐比值進(jìn)行測(cè)定；（2）對(duì)患者的24h尿液進(jìn)行留取，對(duì)尿液中的白蛋白量進(jìn)行測(cè)定；（3）對(duì)患者一段時(shí)間內(nèi)的尿液（4h或過(guò)夜）進(jìn)行留取，對(duì)白蛋白排泄率進(jìn)行測(cè)定。三種方法中，測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確的為第一種方法，同時(shí)留尿方法也更為簡(jiǎn)單，通常用于患者在就診當(dāng)天開展檢查。

2.2 TGF-β，尿β2-MG，血β2-MG

有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道稱，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最主要促腎臟纖維化因子即TGF-β，其對(duì)機(jī)體的腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)行發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用[6]。有學(xué)者通過(guò)開展臨床觀察結(jié)果顯示，在對(duì)糖尿病腎病開展早期診斷時(shí)，TGF-β，尿β2-MG，血β2-MG可對(duì)患者機(jī)體的腎臟損害有效反映，可發(fā)揮一定的臨床診斷功效。

2.3 尿胱蛋白酶抑制劑C

尿胱蛋白酶抑制劑C同樣可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，同時(shí)不會(huì)發(fā)生腎小管重吸收，也不會(huì)出現(xiàn)分泌，其在機(jī)體中的含量不會(huì)受到肌肉量、性別、膽紅素、炎癥、飲食等的影響，所以在對(duì)輕度以及中度腎功能損傷進(jìn)行診斷時(shí)，效果優(yōu)于血肌酐。

2.4 采用彩色多普勒對(duì)腎血流改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)

糖尿病發(fā)生后，會(huì)使得患者機(jī)體的腎血管受到損害，從而使得患者機(jī)體的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，其在糖尿病腎病的發(fā)病過(guò)程中起到了十分重要的作用。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)腎損害時(shí)，采用彩色多普勒開展監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)患者的腎血流參數(shù)將會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，而未發(fā)生腎損害的糖尿病患者的腎血流參數(shù)則不會(huì)出現(xiàn)相同的變化[7]。同時(shí)患者機(jī)體的尿蛋白漏出程度也和糖尿病腎病患者的腎血流改變表現(xiàn)為正相關(guān)。

3.糖尿病腎病的治療方法

3.1 對(duì)血糖進(jìn)行有效控制

通過(guò)對(duì)血糖進(jìn)行控制，可使患者機(jī)體的異常代謝得以糾正，從而使糖尿病腎病得到有效治療。同時(shí)使微量白蛋白尿的發(fā)展速度得到有效控制，從而使得大量蛋白尿得以減少，由此可使糖尿病腎病患者的腎功能減退得到改善。

3.2 對(duì)血壓進(jìn)行有效控制

為了使糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展得到有效控制，就需要使患者的血壓得到有效控制。臨床上需使糖尿病腎病患者的血壓不超過(guò)130/80mmHg，可采用的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等。

3.3 飲食管理

若患者為MA陽(yáng)性，同時(shí)GFR表現(xiàn)正常，則其飲食中蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為0.8～1.0g/（kg·d），若患者為MA陽(yáng)性，同時(shí)GFR出現(xiàn)降低，或是其尿蛋白水平超過(guò)每天0.5g，則其飲食中蛋白質(zhì)的攝入量需低于0.6g/（kg·d）。同時(shí)要采用優(yōu)質(zhì)蛋白進(jìn)行食用，少采用植物蛋白進(jìn)行食用，盡量不采用白蛋白進(jìn)行靜脈注射。飲食中要減少納的攝入，每日應(yīng)低于5g。

3.4 降低蛋白尿，保護(hù)腎功能

通過(guò)開展ACEI治療，不但可使患者的血壓得以降低，同時(shí)可使患者的尿蛋白水平得以降低，同時(shí)ACEI以及ARB還可對(duì)機(jī)體的血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有效保護(hù)，使腎組織病變得以減輕。

4.總結(jié)

目前醫(yī)學(xué)界大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展并不是單因素作用的結(jié)果，而是受到多種因素的影響，在對(duì)糖尿病腎病開展治療時(shí)，也涉及到多學(xué)科的協(xié)同配合。隨著對(duì)糖尿病研究的不斷深入，對(duì)其開展診斷以及治療的技術(shù)也日趨成熟，但仍舊需要開展更多研究。對(duì)于糖尿病腎病患者而言，早期診斷尤為重要，需要以預(yù)防為主，同時(shí)開展多因素綜合干預(yù)，從而使終末期腎病的發(fā)生得以減少，使病死率得以降低，提高患者的生活質(zhì)量。