曾誼 侯代倫 張俠

近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病有向老年人，尤其是高齡人群推移的跡象，包括內(nèi)源性“復(fù)燃”或外源性再感染而發(fā)病的初治結(jié)核病、既往結(jié)核病的再次復(fù)發(fā)，以及慢性遷延復(fù)治的結(jié)核病。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上老年活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率達(dá)48.8%[1]，可能與以下原因有關(guān)：其一，患者進(jìn)入老年后，機(jī)體免疫機(jī)能下降，T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能均減退，尤以T淋巴細(xì)胞明顯；其二，老年人多并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、結(jié)締組織疾病，或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，使免疫系統(tǒng)更為脆弱[2-3]。由于老年肺結(jié)核具有病程長(zhǎng)、免疫機(jī)能降低、并發(fā)疾病多等特點(diǎn)，除可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的病變外，還會(huì)引起肺間質(zhì)、肺血管的病變。其肺部病灶影像學(xué)表現(xiàn)具有多發(fā)性、多形性、不典型性的表現(xiàn)，對(duì)疾病診斷造成困擾。故研究老年肺結(jié)核影像學(xué)特征對(duì)于老年肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義，對(duì)我國(guó)結(jié)核病控制具有不容忽視的作用。

一、老年肺結(jié)核病灶的分布特征

由于重力、層流原理，以及氣道流速、結(jié)核分枝桿菌(MTB)需氧生長(zhǎng)的特征，繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉后段和下葉背段。但是老年肺結(jié)核患者中，病灶多累及肺下葉，尤其是累及基底段的比率要明顯升高。Morris[4]發(fā)現(xiàn)老年組肺結(jié)核病變位于中下肺野者占48%，而非老年組肺結(jié)核僅有7%左右；韓國(guó)Lee等[5]發(fā)現(xiàn)，老年組(>65歲)中下葉病變發(fā)生率明顯高于≤65歲組。這可能與老年患者機(jī)體免疫力低下，呼吸道排痰能力下降導(dǎo)致MTB侵入呼吸道后病變不易局限，進(jìn)而含MTB的痰液易播散至下肺有關(guān)[6]；再者，老年患者COPD、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等基礎(chǔ)疾病高發(fā)，肺部的生理產(chǎn)生相應(yīng)的變化，主要表現(xiàn)為肺泡通氣量與血流比例(VA)的失衡，從而增加了局部的氧分壓，有利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)與繁殖，這種改變對(duì)肺下葉影響遠(yuǎn)大于對(duì)肺上葉的影響，使肺結(jié)核病灶呈現(xiàn)不典型分布[7]。老年患者病變部位及分布的不典型性是引起肺結(jié)核誤診、漏診的重要因素。

二、老年肺結(jié)核病灶的形態(tài)特征

肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)和病理改變的嚴(yán)重程度、病程與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，中青年肺結(jié)核以初治患者、滲出性病灶為主，而老年患者多為復(fù)發(fā)、復(fù)治患者，病變更為復(fù)雜，除影響肺實(shí)質(zhì)外，也易累及肺間質(zhì)、肺血管[8]。隨著多排螺旋CT(MSCT)和高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)的普及和應(yīng)用，可更為清晰地呈現(xiàn)老年肺部結(jié)核病灶的多發(fā)性、多形性、不典型性的特點(diǎn)。

(一) 肺實(shí)質(zhì)的異常征象

1.干酪樣壞死性病變：由于老年結(jié)核病患者機(jī)體免疫力低下，MTB易在體內(nèi)大量繁殖，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生干酪壞死性病變；同時(shí)壞死液化物質(zhì)易由氣道排出而形成空洞。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年肺結(jié)核病灶空洞具有多發(fā)、多形的特點(diǎn)[9]：(1)薄壁空洞是肺結(jié)核高度活動(dòng)的標(biāo)志；(2)厚壁空洞內(nèi)壁常不光滑，附著有干酪樣壞死物質(zhì)，由于干酪樣物質(zhì)稠厚，結(jié)核性空洞少見(jiàn)液平；(3)結(jié)核空洞有偏心的特點(diǎn)，由于引流支氣管開(kāi)口處的干酪樣壞死物質(zhì)最先軟化排出，因此空洞開(kāi)始多位于病變肺門側(cè)，即與引流支氣管相連，形成向心性空洞[10]。

2.支氣管播散性病變：含大量病原菌的肺結(jié)核空洞及干酪樣壞死物質(zhì)成為MTB在肺內(nèi)播散的來(lái)源，可通過(guò)支氣管播散到同側(cè)和(或)對(duì)側(cè)肺內(nèi)引起新的病灶，甚至發(fā)生結(jié)核性肺泡炎，常出現(xiàn)范圍廣泛的多發(fā)性磨玻璃狀密度影(ground-glass opacity，GGO)[11]。

3.混合性病變：病程較長(zhǎng)，病灶因修復(fù)、再感染而遷延不愈，導(dǎo)致在一側(cè)或雙側(cè)肺野可同時(shí)見(jiàn)到滲出、增生、空洞、纖維化、鈣化及干酪性病灶共存的現(xiàn)象，這在中青年肺結(jié)核患者中是不多見(jiàn)的，是老年肺結(jié)核的影像學(xué)特征[12]。

4.纖維化病變：由于結(jié)核空洞長(zhǎng)時(shí)期存在，導(dǎo)致外層的纖維包膜逐漸加厚，在周圍纖維化肺組織的牽拉下，使空洞形態(tài)不規(guī)則，這是老年肺結(jié)核又一特征性的影像學(xué)改變。另外，由于病變纖維化及支氣管腔內(nèi)的結(jié)核病變，常伴有鄰近支氣管血管束和縱隔結(jié)構(gòu)的紊亂、支氣管扭曲變形、支氣管擴(kuò)張與氣道狹窄并存，以及肺氣腫等征象[13]。

5.肺實(shí)變：相對(duì)于中青年繼發(fā)性肺結(jié)核易形成受累肺葉或肺段的小葉中心性結(jié)節(jié)和“樹芽征”，老年結(jié)核病患者由于機(jī)體免疫功能低下較免疫功能正常者更易形成以兩肺滲出為主的多發(fā)斑片狀影，極易融合形成多發(fā)性、段性甚至大葉性肺實(shí)變[14]。CT增強(qiáng)掃描后，可見(jiàn)包膜樣或伴有散在小斑片狀低密度影的輕中度強(qiáng)化，提示為增生性肉芽腫性炎癥與干酪性壞死灶并存[9]。

6.結(jié)節(jié)或腫塊：有研究發(fā)現(xiàn)，約有35%～60%的老年患者肺部可表現(xiàn)為單發(fā)性結(jié)節(jié)和腫塊。病灶一般密度較高，邊緣清楚，其內(nèi)多可見(jiàn)鈣化和多形性空洞，邊緣可見(jiàn)粗長(zhǎng)毛刺，亦可表現(xiàn)為磨玻璃狀暈影；病灶周圍可見(jiàn)小葉中心性“衛(wèi)星灶”[14-15]。CT增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式表現(xiàn)為：(1)當(dāng)病灶周圍以供血豐富的肉芽組織為主時(shí)，可呈環(huán)形強(qiáng)化；(2)以纖維組織為主時(shí)，表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化；(3)壞死物質(zhì)中間夾雜肉芽組織時(shí)呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化；(4)當(dāng)結(jié)核結(jié)節(jié)以肉芽組織為主時(shí)則呈現(xiàn)較明顯的均勻強(qiáng)化。老年肺結(jié)核結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式以上述前3種多見(jiàn)[16]。

(二)肺間質(zhì)的異常征象

1.間質(zhì)異常增厚：在老年患者免疫力下降和菌株毒力較強(qiáng)時(shí)，病程易于遷延進(jìn)展，MTB侵犯肺實(shí)質(zhì)的同時(shí)會(huì)沿著支氣管血管束和肺泡間質(zhì)蔓延，于肺泡間隔、肺泡壁及中心和外周間質(zhì)上形成結(jié)核干酪性結(jié)節(jié)，并在某種程度上造成間質(zhì)內(nèi)淋巴回流障礙?？梢员憩F(xiàn)為小葉間隔增厚、小葉內(nèi)線狀影、肺泡間隔增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)改變，以及以氣道管壁增厚為主的軸心間質(zhì)改變，但病變與周圍正常肺組織的界限相對(duì)清楚，與病變主要累及肺間質(zhì)和沿支氣管樹分布有關(guān)[17-18]。

2.彌漫滲出性病變：當(dāng)患者處于免疫受損狀態(tài)時(shí)(如并發(fā)糖尿病、結(jié)締組織疾病、腎病，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等)，肺部易出現(xiàn)彌漫性GGO為主的病變，其病理表現(xiàn)為肺泡間隔的纖維素性滲出、上皮細(xì)胞的堆積，伴淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，而較少能成為典型的結(jié)核性細(xì)支氣管受累所形成的氣道播散性病變[19]。

3.血行播散性病變：近年來(lái)老年血行播散性肺結(jié)核患者日益增多[20]。經(jīng)HRCT與病理對(duì)照研究表明，血行播散引起的粟粒性結(jié)節(jié)主要分布于肺間質(zhì)中[21]。老年患者多以亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核為主，分布不呈典型的“三均勻”；病灶以兩上肺為主，可融合引起肺實(shí)變。老年血行播散性肺結(jié)核行影像學(xué)檢查易出現(xiàn)滯后表現(xiàn)，即早期影響肺間質(zhì)，表現(xiàn)為小葉間隔的增厚和GGO，2～3周后才出現(xiàn)粟粒狀微結(jié)節(jié)；必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，HRCT掃描可提高微結(jié)節(jié)病灶的檢出率[20]。

(三)肺血管的異常征象

1.肺動(dòng)脈病變：老年肺結(jié)核常并發(fā)慢性纖維空洞、不同程度的肺毀損、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，以及各種阻塞性的氣道病變，廣泛性肺組織結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)導(dǎo)致阻塞性、限制性和混合性的通氣不足，而缺氧、呼吸性酸中毒可引起肺血管收縮，血液黏滯度上升，肺循環(huán)阻力增加；支氣管及其周圍組織的慢性炎癥累及肺血管，可導(dǎo)致血管壁增厚、纖維化，管腔狹窄或閉塞；嚴(yán)重的肺氣腫可造成肺泡壁破裂，毛細(xì)血管床毀損。以上因素均可引發(fā)肺動(dòng)脈壓力增高，增加與肺結(jié)核相關(guān)的肺血栓栓塞癥(PTE)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。影像學(xué)檢查可觀察到主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、主肺動(dòng)脈和升主動(dòng)脈的橫徑比值(rPA)>1、肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的充盈缺損、肺段動(dòng)脈管徑的不規(guī)則變化和“馬賽克”灌注等[23]。MSCT及螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiography，CTPA)技術(shù)不僅可以觀察肺動(dòng)脈，同時(shí)也能清楚地顯示心臟的改變，已經(jīng)成為肺動(dòng)脈高壓診斷的重要方法[24]。

2. Rassmussen動(dòng)脈瘤：MTB侵犯肺動(dòng)脈外膜和中膜時(shí)，會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈壁的進(jìn)行性損傷，管壁的肉芽組織形成并逐漸被纖維組織所替代，導(dǎo)致動(dòng)脈壁變薄，形成假性動(dòng)脈瘤。Rassmussen于1868年首先于肺結(jié)核空洞內(nèi)發(fā)現(xiàn)該動(dòng)脈瘤，又被稱為Rassmussen動(dòng)脈瘤。肺結(jié)核空洞壁的血管最易受累，其次為干酪性壞死區(qū)內(nèi)，在慢性纖維空洞型肺結(jié)核的發(fā)生率為5%；肺動(dòng)脈病變引起大咯血的主要形式是Rassmussen動(dòng)脈瘤[25]。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為在原有肺結(jié)核空洞或大片干酪性肺炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)邊緣光滑的類圓形陰影，長(zhǎng)徑約1.5～3.4 cm；經(jīng)非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查后，發(fā)現(xiàn)病灶與肺動(dòng)脈同步強(qiáng)化，或略低于肺動(dòng)脈強(qiáng)化[26]，對(duì)Rassmussen動(dòng)脈瘤進(jìn)行有效的血管內(nèi)栓塞治療，可獲得滿意的臨床效果。

三、老年胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的特征

據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年肺結(jié)核患者中約有10%～15%并發(fā)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核[27]，隨著近年來(lái)HRCT在臨床的普及和應(yīng)用，其檢出率有所上升。老年胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺內(nèi)病灶，與兒童原發(fā)性胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核不同的是，由于縱隔和肺門的淋巴結(jié)無(wú)法及時(shí)清除MTB及其大量代謝產(chǎn)物，老年患者主要表現(xiàn)為縱隔及肺門的多組淋巴結(jié)腫大，且常伴有鈣化灶，鈣化以點(diǎn)片狀為主，亦可見(jiàn)“蛋殼樣”鈣化。胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的位置與原發(fā)病灶有明顯相關(guān)性，以右上氣管旁和隆突下多見(jiàn)，亦可見(jiàn)3、5、10區(qū)淋巴結(jié)腫大[28]。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形、分隔樣強(qiáng)化，均勻強(qiáng)化較少見(jiàn)[29]；有文獻(xiàn)報(bào)道，直徑<2 cm的淋巴結(jié)出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化更支持淋巴結(jié)結(jié)核的診斷[30]。另外，縱隔內(nèi)的腫大淋巴結(jié)常聚集成團(tuán)，同一區(qū)域的淋巴結(jié)可見(jiàn)不同強(qiáng)化方式，2個(gè)淋巴結(jié)間存在不完整的強(qiáng)化環(huán)而中心低密度影部分相連是最具特征性的表現(xiàn)。

四、老年肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系

1. MTB與肺癌：臨床資料表明，MTB是肺癌發(fā)病的高危因素之一，結(jié)核病患者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.2～2.5倍[31]。長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)刺激將影響支氣管黏膜的正常免疫狀態(tài)，局部致癌物質(zhì)因凈化作用的降低而滯留，引起病灶和鄰近部位的肺泡上皮組織增生、化生，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。結(jié)核感染可能引起細(xì)胞異型增生、基因突變及錯(cuò)誤修復(fù)，有誘發(fā)和促進(jìn)腫瘤組織生長(zhǎng)的作用[32]。

2.腫瘤治療與機(jī)會(huì)性感染：腫瘤放射治療或腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制因子可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降而易引起機(jī)會(huì)性感染，或者肺癌組織破壞纖維組織使陳舊靜止的結(jié)核病灶重新復(fù)發(fā)[11]。

3.高齡的影響：老年患者應(yīng)警惕肺癌與肺結(jié)核并發(fā)的情況，如肺結(jié)核患者在氣道原有病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚、病灶向管腔外浸潤(rùn)、局部形成腫塊、肺門影增大、同時(shí)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、CT增強(qiáng)掃描后組織強(qiáng)化明顯等征象，需要考慮并發(fā)支氣管肺癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步行支氣管鏡檢查。同時(shí)，如果中央型肺癌的老年患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了原有鈣化病灶的擴(kuò)大，周圍出現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影，或沿支氣管、肺段或肺小葉出現(xiàn)樹芽征、小葉中心性結(jié)節(jié)等氣道播散性結(jié)節(jié)，也應(yīng)考慮氣道結(jié)核、肺結(jié)核的可能。

五、MRI對(duì)老年肺結(jié)核的診斷價(jià)值

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展， MRI技術(shù)也成為診斷肺部疾病的主要手段。進(jìn)行胸部MRI與CT檢查各有優(yōu)勢(shì)，CT的掃描速度快，費(fèi)用相對(duì)低廉；而MRI的組織分辨率高，其多種序列可顯示不同病理階段的肺結(jié)核征象，尤以T1、T2加權(quán)像掃描及增強(qiáng)掃描的作用最為突出，使得MRI在明確肺結(jié)核結(jié)節(jié)、腫塊、空洞等團(tuán)塊性病變性質(zhì)等鑒別方面更具有優(yōu)勢(shì)[33]：(1)纖維組織、干酪樣壞死物質(zhì)在T1加權(quán)像上為低信號(hào)；(2)早期肉芽腫伴液化在T2加權(quán)像上為高信號(hào)，后期纖維組織包裹時(shí)呈低信號(hào)；(3)增強(qiáng)掃描后結(jié)核球中央的干酪樣物質(zhì)無(wú)強(qiáng)化，提示MRI顯示干酪樣病變的效果要優(yōu)于CT。不足的是MRI的空間分辨率較低，對(duì)“樹芽征”的顯示不佳，容易將其確認(rèn)為肺間質(zhì)改變[34]。

如前所述，老年患者相對(duì)于青年患者的小葉中心性結(jié)節(jié)和“樹芽征”等典型影像學(xué)表現(xiàn)，更易出現(xiàn)肺實(shí)變和干酪性病灶，故MRI檢查對(duì)于老年肺結(jié)核診斷的意義更大。另外，老年肺結(jié)核并發(fā)鈣化較常見(jiàn)，由于MRI是利用氫質(zhì)子進(jìn)行成像，對(duì)鈣化并不敏感，且增強(qiáng)掃描后鈣化灶無(wú)強(qiáng)化，因而MRI對(duì)鈣化灶的檢出率不如CT[35]。但MRI對(duì)于病變的薄環(huán)狀強(qiáng)化的顯示更具有優(yōu)越性，而且MRI無(wú)射線輻射損傷，對(duì)于老年患者更為適合。

六、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)的應(yīng)用

近年來(lái)隨著分子影像學(xué)的進(jìn)展，在老年結(jié)核病與腫瘤疾病的鑒別中，主要應(yīng)用磁共振DWI技術(shù)測(cè)量病灶實(shí)質(zhì)和液化壞死區(qū)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)，通過(guò)評(píng)價(jià)肺內(nèi)腫塊和腫大淋巴結(jié)等病灶中水分子擴(kuò)散狀況來(lái)進(jìn)行疾病鑒別。ADC值可鑒別淋巴結(jié)病變，甚至可為肺內(nèi)腫塊的鑒別提供形態(tài)學(xué)以外的定量指標(biāo)，可作為判定病變性質(zhì)的重要手段[10]。

綜上，隨著人口老齡化的進(jìn)程和老年人機(jī)體免疫功能的降低，老年肺結(jié)核患者例數(shù)在逐年上升。同時(shí)由于老年患者的并發(fā)癥較多，給疾病的診斷增加了難度。掌握老年肺結(jié)核的影像學(xué)特征，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行影像學(xué)診斷與分析，可以為臨床治療提供有力依據(jù)，值得臨床和影像學(xué)醫(yī)師做進(jìn)一步研究與探討。

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